La media verdad que falta a la afirmación de que apixabán reduce el 21% el riesgo de [ACV o Embolismo sistémico]

El fabricante acaba de propagar que, según el estudio ARISTÓTELES, apixabán comparado con warfarina (el estándar actual de tratamiento), disminuye en un 21% el riesgo de [ACV o Embolismo sistémico]. Y nos viene muy bien esta información, porque es la media verdad que enseñamos a identificar en nuestros cursos para médicos, de modo que en 9 segundos encuentren la parte de verdad que falta. Curiosamente la parte de verdad que falta es la más sustanciosa, la que ofrece al médico la relevancia clínica.
   Analicemos la variable principal [ACV o Embolismo sistémico]. La parte de la verdad que enseña el fabricante es que apixabán reduce el 21% el riesgo de [ACV o Embolismo sistémico]. Es verdad porque, expresado en tanto por 1, su HR= 0,79 (0,66-0,95). Lo que significa que en tanto por ciento será HR=79% (66%-95%). Si nos fijamos sólo en la estimación puntual (el 79%), esto significa que por cada 100 eventos que hay en el denominador (grupo de control = warfarina), hay 79 eventos en el numerados (grupo de intervención = apixabán). Y, efectivamente, en el ensayo nos dice que al cabo de un año hubo 1,27 eventos en el grupo de apixabán (numerador) y 1,60% eventos en el grupo de warfarina (denominador). Si dividimos 1,27% entre 1,60% nos da 0,79. Y para encontrar el por qué del 21% de reducción, no tenemos más que restar el 79% del 100%. Efectivamente, de cada 100 eventos que se producen con warfarina (denominador) se producen 79 con apixabán (numerador), es decir hay una reducción relativa del riesgo del 21%.    La propaganda comercial de la reducción relativa del riesgo es muy llamativa, y no es casualidad el que coincida con uno de los sesgos cognitivos identificados por Tversky y Kanheman: un número grande que entra por la emoción, Y estando el médico emocionado porque desea el bien de su agobiado paciente, sobreestima el beneficio. Porque la mente tiende a pensar en que se producen muchos eventos con warfarina (emocionalmente lo asociamos con lo malo) y pocos eventos con el deseadísimo apixabán (emocionalmente lo asociamos con lo bueno). La mente tiende a creer que hay 90% de eventos con warfarina y 71,1% con apixabán. La reducción relativa del 21% sería estupenda,  porque también vemos que la reducción absoluta es la resta de 90%-71,1%; es decir el 18,9%.    La reducción relativa del 21% también estaría bien si hubiera 50% de eventos con warfarina y 39,5% con apixabán, pero la reducción absoluta ya sería un poco menor que antes, pues ascendería a 50%-39,5% = 10,2%.    Imaginemos que la reducción relativa del 21% se debe a 1,60% eventos con warfarina y 1,27% con apixabán, entonces la reducción absoluta es 1,60%-1,27% =0,33%. Éste es el caso real del estudio ARISTÓTELES, por cada 100 pacientes que se tratan con apixabán en lugar de tratarse con warfarina evitamos 0,33 eventos absolutos de [ACV o Embolismo sistémico], luego para saber a cuántos tenemos que tratar en nuestra consulta para evitarle a un paciente un evento, hacemos una regla de 3 simple, y obtenemos 300. A esto lo llamamos el NNT. Decimos que el NNT de esta intervención es 300, lo que significa que tenemos que tratar a 300 pacientes en nuestra consulta durante 1 año con este fármaco en lugar de warfarina para evitar a 1 un [ACV o embolismo sistémico], pero a 299 no les resultará efectivo.    ¿Se ve ahora la media verdad que faltaba? Es cierto que la reducción relativa del riesgo es 21% (que sale de 1,25% / 1,60%), pero la reducción absoluta del riesgo es 1,60%-1,27% = 0,33%, lo que se traduce en un NNT de 300; es decir que es efectivo en 1 de cada 200 y no es efectivo en 299 de cada 300.    Pero hay más, porque hemos calculado el NNT únicamente por la estimación puntual, pero la verdad estadística del NNT no es la estimación puntual (que es una confusión de algunos lectores), sino que se encuentra entre los extremos del intervalo de confianza, con la misma probabilidad en toda su extensión. Con la hojita de cálculo que entregamos a quien la desee, se obtiene en 9 segundos que en este caso el NNT=300 (185 a 1260), lo que significa que el NNT se encuentra en algún punto de la recta de números reales que están entre 185 y 1260. Tenemos una confianza del 95% de que para evitar 1 evento a un paciente, tenemos que tratar en nuestra consulta entre 185 y 1260 pacientes en 1 año, de modo que sería efectivo en 1 por cada 185 a 1260 pacientes tratados, e inefectivo en 184 a 1259 pacientes por cada 185 a 1260. Ahora se puede ver que la relevancia clínica en términos de NNT es de baja a muy baja.    La evidencia científica en forma de RR o RRR es una media verdad, que puede funcionar con gran probabilidad  como una desinformación con la que el médico se confunda sobreestimando los beneficios. Por Galo Sánchez