¿La niebla que no deja ver bien?

La EPOC está de moda. Los consensos aparecidos en 2012 han reactivado la necesidad de “repasar” esta patología tan prevalente y que genera tanta carga asistencial.

Otro día quizás dedique tiempo a las guías, aunque quizás baste con repasar presentaciones como la del blog amigo de Docencia Rafalafena . Hoy quería centrarme en un tema recurrente a lo largo de los últimos meses como es la seguridad de un dispositivo  de administración de tiotropio: Respimat (Soft Mist o “niebla suave”). Ya el 11 de Julio de 2012 la Cochranne publicó en su revisión “Tiotropium for managing COPD”

En base a la evidencia obtenida en esta revisión, el tiotropio parece ser una opción razonable de tratamiento para los pacientes con EPOC estable. Sin embargo, el estudio también muestra que el tiotropio a través del inhalador Respimat (Soft Mist)  se asocia con un mayor riesgo de muerte, que requiere por tanto precaución y nuevas investigaciones

A finales de año un editorial de BMJ “clamaba” por una “retirada mundial de inhalador de tiotropio Respimat : “Call for worldwide withdrawal of tiotropium Respimat mist inhaler. BMJ 2012;345:e7390”, editorial que fue motivo de cierta polémica en los comentarios, algunos de los cuales sugerían esperar resultados como los pendientes del estudio  TIOSPIR, cuyos resultados se esperan para 2014.

Aunque ya apareció “online first”en 2012  este mes de enero aparece publicado en Thorax  una revisión sistemática con metanálisis de los resultados sobre la seguridad de los distintos  tratamientos inhalados en la EPOC.

En el portal MEDSCAPE podemos leer una copia completa del artículo cuyo abstract traduzco a continuación:

ANTECEDENTES: La información de relativa a la seguridad de tratamientos  activos con los distintos medicamentos inhalados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es limitada. El objetivo fue comparar el riesgo de muerte por causa cardiovascular y por cualquier causa para medicamentos inhalados en pacientes con EPOC.

METODOS:  Se realizó una búsqueda sistemáti ca de ensayos clinicos randomizados de tiotropio administrado con dispositivo Soft Mist, tiotropio administrado con dispositivo HandiHaler, beta2 agonistas de acción prolongada (LABA),  corticosteroides inhalados (ICS) y combinaciones LABA-ICS  con una duración de tratamiento de al menos 6 meses. Se realizó un metanálisis de comparación directa y cruzada (mixed treatment comparison meta-analysis MTC) de los distintos tratamientos  para estimar  los OR agrupados de muerte en cada caso.

RESULTADOS: Fueron incluidos 42 ensayos con 52.516 sujetos . El metanálisis cruzado  (MTC) señaló como tiotropio con el  inhalador Soft Mist se asoció con un riesgo mayor de muerte por cualquier causa  comparado con placebo (OR 1,51, IC del 95%: 1,06 a 2,19), tiotropio HandiHaler (OR 1,65, IC del 95%: 1,13 a 2,43), LABA (OR 1,63, IC del 95%: 1,10 a 2,44) y LABA-ICS (OR 1,90, IC del 95%: 1,28 a 2,86). El riesgo fue más evidente para la muerte de causa cardiovascular,  en pacientes con EPOC grave y también con dosis diaria más alta. La utilización de LABA-ICS se asoció con el menor riesgo de muerte de  todos los tratamientos. No se observó un exceso de riesgo de tiotropio HandiHaler o LABA. Los resultados fueron similares para los MTC y comparación directa del meta-análisis, con menos precisión en el modelo de efectos aleatorios

CONCLUSIÓN: Nuestro estudio proporciona información que compara la seguridad de distintas alternativas de tratamiento inhalado.  El tiotropio Soft Mist Inhaler  tuvo un mayor riesgo de mortalidad y debe emplearse con precaución.

Los autores son muy concienzudos a la hora de describir las limitac¡ones de su trabajo pero creo que toda la corriente de evidencia nos marca un mismo camino de prudencia.

Yo desde luego creo que merece la pena esperar a los resultados del 2014 del estudio THIOSPIR, hasta entonces utilizaré exclusivamente el dispositivo Handihaler.