La responsabilidad profesional en cirugía y sus implicaciones médico – legales [1]

Fernando Guzmán-Toro - Yusbelysa Guerrero-Hernández
Revista Venezolana de Cirugía


Este reporte también involucra al anestesiólogo, como médico especialista del área quirúrgica.



Uno de los aspectos más importantes en la ética médica es el relacionado con la responsabilidad profesional. Es importante definir al profesional en cirugía como la persona que ejerce alguna actividad en el área quirúrgica como profesión e involucra un conjunto sistemático de conocimientos que deben ser aplicados dignamente.
El profesionalismo en cirugía tiene una serie de atributos tales como:
- Dedicación del mayor tiempo posible a la especialidad
- Se realiza en forma de compromiso institucional o personal
- Para ejercer la especialidad se requiere una preparación especializada adquirida en instituciones universitarias
- Disposición de actualizarse permanentemente y de enseñar

En la actualidad se observa con mayor frecuencia que los cirujanos están involucrados en casos médico legales que se relacionan con impericia, imprudencia y negligencia; siendo importante que el cirujano tenga conocimiento de algunos principios básicos y fundamentales en el ejercicio de su especialidad con la finalidad de evitar circunstancias desagradables desde el punto de vista personal, familiar, profesional y por supuesto legal, que puede significar muchas veces el desprestigio de una carrera profesional.
La cirugía es una especialidad de una gran complejidad y especialización, exigiéndosele a los especialistas en Cirugía General y respectivas subespecialidades una mayor responsabilidad y pericia. Es importante destacar que hace aproximadamente unos veinticinco a treinta años atrás, quienes desarrollaban actividades quirúrgicas en el país muchas veces no eran cirujanos egresados de post-grados universitarios y habían desarrollado sus habilidades quirúrgicas en el transcurso de su práctica profesional, siendo posteriormente certificados por los colegios de médicos respectivos del estado donde desarrollaban sus actividades.

También era frecuente que un cirujano general muchas veces realizase procedimientos de cirugía pediátrica, traumatología, neurocirugía, otorrinolaringología, urología, etc; sin embargo, con el desarrollo de las especialidades quirúrgicas universitarias la situación ha cambiado y en la actualidad los aspirantes cursan estudios universitarios en diferentes especialidades quirúrgicas, siendo importante destacar que con el auge de la subespecialidades se ha reducido cada vez más la posibilidad de la improvisación y el asumir riesgos que anteriormente quizás eran tolerados por no existir los especialistas capacitados para el desarrollo de estos procedimientos.
Ética y Cirugía
La ética, considerándola como una reflexión moral acerca del comportamiento del especialista quirúrgico es fundamental en la protección del paciente en el área de cirugía, ya que permite lograr el mejor cuidado posible del paciente, y por consiguiente, mejores resultados.
El paciente sometido a cirugía es vulnerable, necesitando de las atenciones necesarias; y una falla en la preparación de un paciente, en la técnica quirúrgica o en la realización de un procedimiento, puede significar un elevado riesgo del paciente, siendo importante la honestidad al momento de asumir los errores y la responsabilidad de corregirlos con la finalidad de evitar daños mayores.
Existen situaciones conflictivas que pueden tener una influencia negativa en el desarrollo y práctica de los procedimientos quirúrgicos.
1. La apatía y la distracción del equipo quirúrgico: Es frecuente observar como durante el acto quirúrgico surgen conversaciones intrascendentes entre los miembros del equipo quirúrgico, no relacionadas con el procedimiento que en ese momento se realiza; además de la utilización de equipos de sonido con elevado volumen que pueden significar la desviación del objetivo fundamental del acto quirúrgico, que es la seguridad y protección del paciente.
2. Situaciones de estrés y problemas personales: Cuando algún miembro del equipo quirúrgico no se encuentra en las condiciones emocionales y psíquicas adecuadas, es preferible que sea sustituido por otro profesional en el área con iguales capacidades, con la finalidad de no afectar la seguridad del paciente durante el procedimiento.
3. Uso de celulares en quirófano: En los últimos años se observa una creciente utilización de los teléfonos móviles celulares por los miembros del equipo quirúrgico en el momento que están realizando algún procedimiento quirúrgico, llegando al extremo de entablar largas tertulias que significan un riesgo para el paciente y un irrespeto para los demás miembros del equipo. Se debe prohibir el uso de celulares dentro de sala de operaciones.
4. Utilización de prendas en quirófano: Es importante de que el cirujano principal sea vigilante de que sus ayudantes que participen en el acto quirúrgico no utilicen prendas tales como: pulseras, zarcillos, collares, para evitar el riesgo de que esas prendas caigan en el campo operatorio. Si se evidencia la presencia de una de las prendas anteriormente mencionadas en la cavidad abdominal o torácica, la responsabilidad recaerá en el cirujano principal por su actitud negligente al permitir su uso durante el acto quirúrgico.
5. Guardias de disponibilidad: La situación ideal es que el especialista quirúrgico permaneciese durante su guardia en la institución en que presta su servicio; sin embargo en las instituciones en que las guardias se realizan a disponibilidad es importante que el especialista quirúrgico respectivo cumpla con los siguientes principios:

5.1. El especialista debe evitar realizar guardias en dos sitios simultáneos, ya que puede ocurrir una emergencia quirúrgica estricta mientras desarrolla un procedimiento quirúrgico en otra institución.
5.2. Facilidad de comunicación en caso de presentarse una emergencia.
5.3. Asistir inmediatamente al llamado de la institución, ya que algunos minutos pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte. En las grandes ciudades se suele observar una situación crítica que se deriva de las grandes distancias que el especialista debe recorrer desde su vivienda hasta la institución hospitalaria en caso de presentarse una emergencia, significando un elevado riesgo para el paciente e incluso la posibilidad de muerte en caso de presentarse una emergencia estricta.
5.4. Evitar el consumo de alcohol los días de guardia.
5.5. El Jefe de Servicio Quirúrgico respectivo debe planificar con anterioridad la manera de resolver las situaciones críticas en que no se logre localizar al especialista de guardia.
El cirujano y el riesgo previsible:

El cirujano se asemeja al piloto de un aeroplano que no puede levantar vuelo sin haber tomado las previsiones necesarias, ya que existe el riesgo de un accidente que muchas veces es fatal. Es necesario que el cirujano tome en cuenta los riesgos previsibles del procedimiento quirúrgico a realizar, que incluye: una completa preparación preoperatoria, cuidados preoperatorios rigurosos y una adecuada evaluación postoperatoria.
En la evaluación preoperatoria es importante indagar los antecedentes previos del paciente tales como: alergias, enfermedades cardiovasculares y pulmonares; realizar los exámenes de laboratorio necesarios, evaluación cardiovascular y espirometría para el estudio de la función pulmonar. Es objetable que en un paciente a intervenir, su preoperatorio sea incompleto, omitiendo muchas veces por descuido exámenes de laboratorio que son fundamentales para evitar futuras complicaciones.
Entre las complicaciones previsibles que pueden presentarse en cirugía tenemos: fiebre, atelectasias, sangramiento en las primeras 48 horas del postoperatorio; íleo, náuseas, vómitos, infecciones intraabdominales entre el segundo a cuarto día del postoperatorio; infecciones de la herida operatoria en el quinto día del postoperatorio y tromboembolismo pulmonar entre el quinto al séptimo día del postoperatorio.
Estas complicaciones son previsibles y han sido reportadas en la literatura científica, siendo responsabilidad del cirujano informar al paciente y sus familiares de las posibles complicaciones que pudiesen presentarse y estar atento, asumiendo la conducta terapéutica necesaria en caso de presentarse, ya que en caso contrario el cirujano estaría incurriendo en negligencia médica. Muchas de las demandas que se presentan en cirugía se relacionan en algunos casos con la excesiva confianza del cirujano de que no se presentarán complicaciones y la negligencia que ocurre como consecuencia de ignorar muchas de las quejas del paciente, considerándolas como consecuencia de una excesiva aprehensión o ansiedad sin ninguna importancia.
Se han presentando casos de demandas a médicos, por pacientes que han presentando complicaciones en intervenciones tan sencillas como una hernioplastia umbilical, con lesiones de asas delgadas o gruesas con peritonitis fecal, ignorando y desestimando el cirujano la presencia de algunos síntomas postoperatorios tales como dolor abdominal persistente, fiebre, distensión abdominal, hipotensión, etc.
Surge una primera premisa: “El cirujano debe prestar atención a las quejas del paciente”.
El cirujano y el consentimiento informado:

Las intervenciones quirúrgicas son procedimientos que involucran una serie de etapas que se inician desde la misma preparación preoperatoria, existiendo la posibilidad cierta de presentarse complicaciones en algunas de esas etapas tales como: durante la inducción anestésica, intubación, acto quirúrgico propiamente dicho, recuperación anestésica y postoperatorio.

Muchas veces existe la tendencia por parte del cirujano de minimizar el procedimiento a realizar, mediante la utilización de expresiones como las siguientes:
“Es una intervención sencilla”
“Es un procedimiento rápido”
“Tengo mucha experiencia en la realización de este tipo de intervenciones”.
“Nunca he presentado complicaciones en este tipo de procedimientos y las que he tenido han sido complicaciones menores”.
Es importante no subestimar cualquier procedimiento quirúrgico, por más sencillo que pudiese parecer. La realización de procedimientos como la canulación de una vía central puede acompañarse de una infinidad de complicaciones tales como: hematoma cervical, trombosis carotídea, embolismo del catéter, neumotórax; existiendo la posibilidad de muerte en cualquiera de estas complicaciones.
A pesar del exceso de confianza del cirujano, una sola complicación puede ser suficiente para perjudicar la carrera de profesionales competentes, y muchas de esas complicaciones son inherentes al riesgo relacionado con dichos procedimientos; sin embargo, una falta de información adecuada al paciente y a sus familiares puede significar resultados imprevistos que se pueden traducir en largos y engorrosos procedimientos judiciales, que a la larga ocasionan el desprestigio público del especialista respectivo.
Surge así una segunda premisa: “El cirujano no debe minimizar el procedimiento quirúrgico a realizar, suministrando una adecuada información acerca de los riesgos al paciente y sus familiares”.
Es importante el consentimiento informado, posterior a una información detallada de todos los riesgos posibles que pueden ocurrir durante la intervención y el postoperatorio. Esto permitirá que en el caso de presentarse complicaciones que pudiesen estar previstas en las inherentes a ese procedimiento, corresponderá en estas circunstancias al paciente o a sus familiares probar que ese daño fue producto de una impericia, imprudencia o negligencia. En caso contrario, al no existir un consentimiento informado y no haber informado el cirujano acerca de las posibles complicaciones,en caso de que éstas se presentasen, es el cirujano quien deberá probar que el daño ocurrido se produjo a pesar de su pericia y que era una complicación previsible inherente a dicho procedimiento.
Cirugía y lucro económico: 
Toda actividad relacionada con el ejercicio liberal de la profesión implica unos honorarios justos, sin embargo es criticable y objetable cuando se considera como un medio para el lucro personal, olvidando los principios fundamentales de la profesión médica resumida en el artículo 24 de la Ley de Ejercicio de la Medicina que dice: “La conducta del médico se regirá siempre por normas de probidad, justicia y dignidad”.
Existen dos situaciones que indirectamente perjudican al paciente que son: la situación económica de los facultativos latinoamericanos que determina que el cirujano desarrolle sus actividades quirúrgicas en diferentes instituciones públicas y privadas con la finalidad de lograr satisfacer sus necesidades básicas; y los especialistas que laboran en diferentes centros con ingresos que les permite satisfacer sus necesidades, pero
existe un interés excesivo en el lucro personal.
Estas situaciones se traducen en desorganizadas jornadas de trabajo durante el ejercicio liberal de la profesión, que incluyen procedimientos quirúrgicos en horas nocturnas o los fines de semana, en que no existen las condiciones físicas y psíquicas adecuadas para un desenvolvimiento óptimo de la especialidad, entrando en contradicción con el artículo 13 de la Ley de Ejercicio de la Medicina que dice: “Para la prestación idónea de sus servicios profesionales, el médico debe encontrarse en condiciones psíquicas y somáticas satisfactorias”.

El especialista en cirugía general no debe cumplir excesivas y agotadoras jornadas de trabajo, ya que es necesario un adecuado descanso para estar en las condiciones óptimas para el desarrollo de sus capacidades y habilidades. Es importante destacar que no es lo mismo realizar intervenciones y procedimientos quirúrgicos en horas nocturnas, ya que existe un mayor riesgo en la aparición de complicaciones.
Es importante colocar en una balanza el riesgo/ beneficio de someter a los pacientes a procedimientos quirúrgicos en condiciones inadecuadas, simplemente para que el especialista quirúrgico obtenga mayores beneficios económicos.
Cirugía y las condiciones ideales para realizar procedimientos quirúrgicos:
Es necesario que el especialista en cirugía general adquiera conciencia de la necesidad de realizar cualquier procedimiento quirúrgico en las condiciones ideales y en instituciones que reúnan las condiciones adecuadas, ya que de lo contrario violaría el Artículo 25 de la Ley de Ejercicio de la Medicina que en su ordinal 5 dice:
“Denunciar ante las autoridades competentes las condiciones de insalubridad o de inseguridad que observen en los ambientes de trabajo, así como aquéllos que noten en lugares públicos o privados que constituyen riesgos para la salud o la vida de quienes a ellos concurren”.
Es frecuente observar en la actualidad la realización de procedimientos quirúrgicos tales como la colecistectomía en centros ambulatorios, en que el paciente es egresado el mismo día, desestimando las complicaciones que pueden presentarse en cirugía biliar tales como: fugas biliares, biliomas, ligaduras de vías biliares, etc.
Otra situación criticable que se observa en cirugía es la de cirujanos quienes durante el ejercicio de sus labores e incluso durante su horario de guardia se encuentran bajo los efectos del licor, violando el artículo 1 y el artículo 11 del Código de Deontología Médica que dice:
Artículo 1.
“El respeto a la vida, dignidad y a la integridad de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud, como componentes del bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico”.
Artículo 11.
“ El médico en su ejercicio profesional público o privado deberá actuar de acuerdo con las normas y condiciones morales y materiales que rigen la realización del acto médico, basado en el respeto a la dignidad de la persona, en la relación médico/ paciente, en la responsabilidad individual y en el secreto profesional”.
Surge la Tercera Premisa: “El cirujano debe estar en las condiciones psicológicas y físicas idóneas para realizar cualquier procedimiento quirúrgico “.

El cirujano que realizase un procedimiento quirúrgico en estado de ebriedad, está incurriendo en una falta grave de imprudencia y en casos de presentarse alguna complicación incurriría además en impericia, ya que la posibilidad de desarrollar un procedimiento en estas circunstancias implica un riesgo elevado y la posibilidad de que se presenten diferentes complicaciones.
El cirujano que abandona la sala operatoria y el cirujano invitado:
Una conducta objetable del cirujano principal que se observa con cierta frecuencia, es el abandono del área de quirófano antes de finalizado el acto quirúrgico, encargando a los ayudantes en la finalización de la cirugía. Muchas veces informa a los familiares del éxito de la operación y posteriormente el paciente fallece, incluso antes de abandonar la sala operatoria por diferentes causas tales como: insuficiencia respiratoria, sangramiento o arritmias.
Puede suceder que el cirujano abandone el área quirúrgica y deje encargado del cierre de la cavidad abdominal a sus ayudantes, casi siempre residentes de cirugía en formación, y en caso de algún imprevisto como pudiese ser el olvido de una compresa, la responsabilidad correspondería a quienes aparecen en la nota operatoria, es decir es una responsabilidad compartida. El cirujano principal no puede aducir en su defensa que abandonó la sala operatoria antes del cierre de la cavidad abdominal, ya que debería permanecer hasta la finalización del acto operatorio.
Otra situación compleja que se presenta en cirugía es la del cirujano invitado, en que un servicio quirúrgico solicita los servicios de otro cirujano en función de sus conocimientos en un área determinada y su experiencia, no eximiendo esta situación especial de responsabilidad en caso de presentarse alguna complicación; siendo normativo que el cirujano invitado no abandone el área quirúrgica hasta finalizada la intervención, ya que de caso contrario debe asumir la responsabilidad compartida de los errores o faltas en que pudiesen incurrir los ayudantes. En mi opinión personal considero que el cirujano invitado debería actuar de primer ayudante por varias circunstancias:
a. Es difícil el seguimiento postoperatorio del paciente intervenido cuando el cirujano invitado proviene de un área o zona lejana a la institución en que se desarrolló la intervención.
b. La función del cirujano invitado es de orientar a quien tiene una menor experiencia de cómo desarrollar de la manera más adecuada un procedimiento quirúrgico, y perfectamente lo puede realizar como primer ayudante.