La responsabilidad profesional en cirugía y sus implicaciones médico – legales [2]

La culpa en cirugía:
Es importante destacar que un delito puede ser producido por acción o por omisión, existiendo delitos dolosos caracterizados por existir una intencionalidad en producir daño y delitos culposos cuando no existe la intención de ocasionar y causar daño.

En cada país, el Código Penal vigente hace referencia a las lesiones culposas.
“El que por haber obrado con imprudencia o negligencia, o bien con impericia en su profesión, arte o industria, o por inobservancia de los reglamentos, órdenes o instrucciones, haya ocasionado la muerte de alguna persona, será castigado con prisión de... ”
“El que por haber obrado con imprudencia o negligencia, o bien con impericia en su profesión, arte o industria, o por inobservancia de los reglamentos, órdenes o disciplinas, ocasione a otro algún daño en el cuerpo o en la salud, o alguna perturbación en las facultades intelectuales, será castigado...”
Es necesario que el cirujano sea consciente de la trascendencia e importancia de su especialidad y evitar actos imprudentes o sin la debida pericia, actuando preferentemente con un exceso de responsabilidad hacia el paciente.

La culpa en cirugía se relaciona con una serie de elementos que la van a conformar:
1. Acto: Al hablar de acto, nos referimos a un comportamiento determinado que implica una acción u omisión caracterizada por ser voluntaria e intencional, pero sin la intención de causar daño.
El cirujano que realizando una colecistectomía produce una ligadura del conducto colédoco o la lesión de un asa durante una hernioplastia umbilical es responsable de un acto culposo. En caso de ignorar el cirujano el padecimiento del paciente y no suministrar las atenciones y cuidados necesarios, estaría incurriendo además de la impericia que es evidente, en negligencia.
2. Daño previsible: Todo procedimiento quirúrgico implica un riesgo previsto y es obligación del cirujano informar de los problemas y complicaciones más frecuentes a sus pacientes.
El Código de Deontología establece que: “La responsabilidad del médico por reacciones adversas inmediatas o tardías, producidas por efecto de la aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos no irán más allá del riesgo previsto”
También dice: “Teniendo en uenta que el procedimiento diagnóstico y terapéutico puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisible (riesgo imprevisto), el médico no será responsable por resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica”

El Código de Deontología considera que: “El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que considere indispensables y que puedan afectarlo física y psíquicamente”.
Es importante este artículo, ya que plantea que en los casos en que el equipo quirúrgico o el cirujano no posean la pericia requerida en la realización de un determinado procedimiento quirúrgico como: cirugía cardíaca, pulmonar, esofágica o endoscópica es normativo que el paciente sea atendido ytr atado por un grupo de especialistas con experiencia en la realización de ese procedimiento en particular, ya que de lo contrario además del riesgo inherente a la intervención a realizar, se adicionaría el riesgo relacionado a la impericia del cirujano.
En lo referente a la responsabilidad compartida, como las complicaciones que surgen en un paciente intervenido por un equipo quirúrgico, el cirujano principal, el que tiene mayor experiencia quirúrgica y orientador del equipo, tiene que asumir su responsabilidad en caso de las complicaciones que pudiesen presentarse en el peroperatorio y postoperatorio. Sin embargo, también es importante destacar que existe la responsabilidad individual de los miembros del equipo quirúrgico tales como: anestesiólogo, enfermera instrumentista y auxiliar de enfermería.

El Código Penal refiere al respecto de la responsabilidad compartida lo siguiente.
“Si el hecho punible es imputable a varias personas, quedan éstos obligados solidariamente por el daño causado”.
En la actualidad se concibe un equipo quirúrgico, que necesita la colaboración de cirujanos ayudantes y personal de enfermería capacitado, así como otros especialistas con independencia en el desarrollo de sus actividades, como el anestesiólogo. Es importante al analizar la división del trabajo, que ésta puede concebirse como horizontal cuando los profesionales se encuentran en una situación de igualdad, como pudiese ser la relación entre el cirujano y otro especialista, o puede concebirse esta relación como vertical como es la relación que se establece entre el jefe del equipo quirúrgico y sus ayudantes.

En conclusión: en función de la división horizontal del trabajo existe una responsabilidad individual, y en función de la división vertical una responsabilidad compartida. Sin embargo, a pesar de la existencia de esta responsabilidad individual producto de la división del trabajo, el cirujano pudiese actuar negligentemente si permite la salida del anestesiólogo de la sala quirúrgica. Así pues, el cirujano principal o jefe del equipo es quien dirige el desarrollo del acto quirúrgico, siendo necesaria una conducta vigilante que permita resolver cualquier situación de alarma que pudiese presentarse.
Surgen varias preguntas en relación con la responsabilidad en cirugía. ¿A quien corresponde la responsabilidad en caso de olvido en una compresa u otro instrumental quirúrgico en el interior de una cavidad (abdominal o torácica)?
Es una repuesta compleja, ya que es importante estimar una serie de aspectos que considero importantes: Si el cirujano realizó todas las medidas posibles de precaución que comprenden:
-Revisión minuciosa de la cavidad abdominal. Posterior a la revisión de la cavidad por el cirujano principal, los ayudantes también pueden hacerse partícipes, y si la enfermera reporta que la cuenta está completa se puede proceder al cierre de la cavidad abdominal.
-Escritura de  la nota en el informe postoperatorio que se procedió a la revisión de la cavidad abdominal, sin haber sido reportada por la enfermera instrumentista la ausencia de alguna compresa.
En caso de que por una u otra circunstancia quedase una compresa, a pesar de existir una responsabilidad compartida y, si el cirujano cumplió con los preceptos anteriormente mencionados, es evidente que surgirá una responsabilidad individual, producto de la división horizontal del trabajo, en la enfermera instrumentista, ya que en la actualidad son profesionales con preparación universitaria o técnica superior, con tareas específicas asignadas y obligaciones por cumplir.
Surge la cuarta premisa: “Es importante que el cirujano y sus ayudantes revisen la cavidad abdominal antes de cerrar, independientemente de que la enfermera instrumentista informe que la cuenta está completa, procediéndose a realizar la nota correspondiente en la historia “.
En caso de informarse de la ausencia de una compresa:
* Antes de producirse el cierre de la cavidad abdominal o torácica: el cirujano principal y sus ayudantes deben proceder a una revisión minuciosa de la cavidad. Esta revisión debe ser complementada con una radiografía de tórax en el caso de una toracotomía o de una radiografía de abdomen en una laparotomía, independientemente de que el cirujano tenga la certeza de la ausencia del cuerpo extraño en la cavidad.
* Después de producirse el cierre de la cavidad abdominal o torácica: Si no se realizó una revisión minuciosa de la cavidad, debe procederse a la reapertura de la cavidad respectiva para corroborar la ausencia de la compresa.
En el caso de que la enfermera instrumentista informe de la falta de una compresa u otro instrumental y el cirujano principal desestime esa información, no realizándose al finalizar el acto operatorio una radiografía de abdomen o tórax según sea el caso, si posteriormente se comprobase la presencia de la misma, el cirujano debe asumir su responsabilidad individual.
Observo en la actualidad la falta en muchos de los quirófanos de una pizarra a la vista de todos en que se lleve un registro acerca del número de compresas utilizadas, ya que frecuentemente se presenta una situación crítica en el momento de los cambios de guardia de la enfermera instrumentista, con la posibilidad real de que se presenten errores en la contabilización de las compresas u otro instrumental.
Otra pregunta que surge con frecuencia, es si todos los integrantes del equipo quirúrgico pueden ser demandados por el daño infringido a un paciente en el transcurso de una intervención. La repuesta es afirmativa, según lo anteriormente señalado en el Código Penal que dice: “Si el hecho punible es imputable a varias personas, quedan estos obligados solidariamente por el daño causado”, y el Código Civil que expresa: “Si el hecho ilícito es imputable a varias personas quedan obligados a reparar el daño causado”

Procedimientos realizados por residentes de cirugía en formación: 
Los residentes de cirugía forman parte del personal en formación de las instituciones hospitalarias públicas y privadas, siendo normativo al realizar cualquier procedimiento quirúrgico la presencia del especialista quirúrgico respectivo.
En caso de presentarse alguna complicación durante la realización de un procedimiento quirúrgico por el residente en formación, existe según el Código Penal una responsabilidad individual; sin embargo según la doctrina del superior responsable o responsabilidad vicariante, el especialista quirúrgico encargado de supervisar el procedimiento tiene su responsabilidad, siendo importante comprobar que el residente informó previamente al especialista en cirugía general responsable, ya que de lo contrario existe la posibilidad de que la culpa recaiga exclusivamente en el residente.
Surge una quinta premisa: “El residente debe evitar la realización de procedimientos quirúrgicos en ausencia del especialista responsable”.
Es importante que el residente en formación exija la presencia del especialista quirúrgico responsable, evitando actuar solo, ya que existe el riesgo de que el especialista encargado de supervisar el procedimiento y la institución hospitalaria en que presta servicios no asuma la responsabilidad respectiva; recayendo toda la culpa de las lesiones infringidas en el residente que realizó el procedimiento.
Todos estos aspectos relacionados con la responsabilidad del especialista quirúrgico son fundamentales y es importante ser previsivo, ya que de presentarse algunas de las situaciones conflictivas anteriormente mencionadas pueden significar largos y engorrosos procesos judiciales que pueden afectar el desempeño futuro del especialista quirúrgico implicado.