La tiranía del presupuesto

Podemos hablar de resultados en salud, de experiencia del paciente, de gestión de profesionales o de tecnología, pero la palabra clave en la gestión sanitaria de organizaciones públicas es "presupuesto". De hecho no podemos olvidar los famosos "criterios de eficiencia y economía" del artículo 31 de la Constitución, que si bien son necesarios, en ocasiones lastran la gestión sanitaria. Pero, ¿por qué ese lastre?Desde hace años, los principios de la gestión presupuestaria se basan en no gastar más que el año anterior (que no haya desviaciones) y en cumplir el presupuesto (habitualmente la cifra del año X suele ser el presupuesto del año anterior incrementado en un porcentaje concreto o incluso el gasto real del año anterior). Y estos criterios se repiten como un mantra en todos los acuerdos de gestión, contratos programa, etc en casi todos los servicios de salud.¿Qué quiere decir esto? Que muchas de las medidas asociadas a una mejora en la gestión pero que implican un mayor gasto, suelen estar mal vistas o incluso suelen no autorizarse. Es así de simple, y más con la amenaza permanente de las consejerías de hacienda que no suelen mirar otro tipo de indicadores más allá de los económicos.Tampoco suele gustar mucho el "gasto más este año pero ahorro en los próximos". Esas medidas que suponen un mayor gasto a corto plazo pero con beneficios a medio y largo plazo. El ejercicio presupuestario lastra mucho y todo lo que no se pueda ejecutar o finalizar antes del 31/12 es como si estuviera maldito, porque no entra dentro del encorsetado marco legal. ¿Y cual es uno de los problemas que genera todo esto? Que en ocasiones no se tienen en cuenta los criterios de salud en la elaboración de los presupuestos, o al menos no se ponen sobre la mesa a la hora de la verdad. Siempre hay que asumir que el presupuesto que nos autorizan es el óptimo, y cada mejora o incremento (que existen, aunque no lo parezca) cuesta sudor y lágrimas. Pero, ¿y si garantizar una adecuada salud en la población así como cumplir con los principios legales y éticos en la gestión de los profesionales me va a costar un 10%? ¿Es más importante el presupuesto que la salud?Todo esto nos lleva a la otra cara del presupuesto y la gestión, que se centra en aspectos como el uso eficiente de los recursos, la reducción de la variabilidad no justificada, la desinversión y la reinversión. No sería muy ético derrochar el presupuesto autorizado mientras se piden más recursos, aunque en ocasiones el derroche depende de múltiples actores, y no solo de gestores o políticos (aunque la magnitud en estos casos suele ser mayor).Un tema muy complejo y con muchos factores a tener en cuenta, pero desde luego, el actual modelo de gestión presupuestaria (y sus limitaciones) no ayuda mucho.