Las fallas de gestión en múltiples niveles provocaron escasez de equipos críticos, gastos excesivos y “problemas de personal omnipresentes” que pusieron en riesgo a los pacientes en el centro médico emblemático de Veterans Affairs en el distrito durante años, según descubrió una intensa investigación publicada el miércoles por el organismo de vigilancia de la agencia.
A pesar de las reiteradas advertencias de fallas sistémicas que se remontan a 2013, los líderes del centro médico y sus divisiones de supervisión hasta los altos directivos de la Administración de Salud de Veteranos ignoraron en gran medida los problemas, halló el Inspector General Michael J. Missal.
“Las disfunciones … eran frecuentes y estaban profundamente entrelazadas”, escribió Missal en un informe de 142 páginas. “El [inspector general] se encontró con una cultura de complacencia entre los líderes de la VA y de la Administración de Salud de Veteranos en múltiples niveles que no abordaron problemas serios previamente identificados con un sentido de urgencia o propósito”.
“En esencia”, escribió Missal, los investigadores encontraron “una falta de voluntad o incapacidad de los líderes para asumir la responsabilidad de la efectividad de sus programas y operaciones”.
Llamó a la “exposición repetida de los pacientes al riesgo de un resultado clínico adverso”, “malgasto” de dinero y fallas de gestión en el centro médico “inaceptable”.
El secretario del VA, David Shulkin, calificó el miércoles a los hallazgos como “un fracaso de todos los niveles”. Es inaceptable para mí Afortunadamente, esto no ha llevado a ningún daño conocido del paciente “.
Anunció que está instalando nuevos líderes no solo en el hospital de DC, sino en los centros médicos de Maryland, Nueva Inglaterra, Phoenix, Maryland y Virginia.
“Tendremos un nuevo liderazgo aquí en DC, para asegurarnos de que este sea un entorno seguro para los 93,000 veteranos a quienes servimos”, dijo Shulkin.
Describió los movimientos como “el comienzo de una reestructuración de los asuntos del VA” y dijo que cree que “los problemas aquí en Washington están ocurriendo en VA en todo el país”. Dijo que su personal ha identificado 15 centros médicos de bajo rendimiento en todo el país.
En abril pasado, después de que la oficina del inspector general emitió una rara alerta cuando los investigadores comenzaron a descubrir problemas de seguridad en la instalación, Shulkin retiró al director del centro médico, Brian Hawkins, e instaló un ayudante en su lugar. Shulkin también sirvió en la administración de Obama como subsecretario de salud durante 18 meses desde 2015-2016.
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Lawrence Connell, instalado el año pasado como director del centro médico de DC, dijo el miércoles que ha contratado a más de 50 enfermeras y otro personal. “Es un hospital diferente de lo que era”, dijo.
El hospital y las tres clínicas que conforman el Washington Medical Center se encuentran entre los más grandes y complejos del vasto sistema de atención médica de VA. El centro brinda atención a aproximadamente 100,000 veteranos en la región, entre ellos muchos miembros del Congreso.
A pesar de los riesgos para los pacientes de años de disfunción, nadie murió, escribió Missal, un resultado afortunado que atribuyó a las acciones de un equipo médico dedicado, que realizó sus propios inventarios, corrió a hospitales cercanos para pedir prestado, incluso durante cirugías, y otros esfuerzos. Las medidas provisionales “no están de acuerdo con una instalación de atención de la salud efectivamente administrada”, escribió.
El informe del miércoles es el resultado de una revisión de un año después de que una denuncia confidencial llevó a los investigadores a realizar una inspección inicial en marzo de 2017 y emitir su alerta tres semanas después.
El informe describe “insuficiencias generalizadas y formidables” en muchas de las funciones esenciales que se necesitan para operar un hospital.
Entre ellos se encontraba un sistema de prácticas de inventario que no funcionaba y que ocasionó un colapso en el seguimiento de suministros médicos, equipos e instrumentos para que pudieran ser entregados a quirófanos y otras áreas de atención al paciente. Como resultado, “los veteranos se vieron en riesgo porque los suministros e instrumentos importantes no estaban constantemente disponibles en las áreas de atención del paciente”, según el informe.
Los datos no se ingresaron en el sistema de inventario y no se realizaron pedidos cuando los suministros eran bajos, lo que provocó una escasez. El personal clínico rutinariamente tuvo problemas para ubicarlos en áreas de almacenamiento.
Los pacientes fueron hospitalizados innecesariamente, con gran riesgo médico, cuando los procedimientos tuvieron que ser cancelados después de su admisión, a veces durante las pernoctaciones, porque no se podía acceder al equipo para las cirugías programadas. Algunos pacientes recibieron anestesia innecesaria. Los cirujanos tuvieron que confiar en instrumentos médicos obsoletos. Los instrumentos descolorados y rotos llegaron a las áreas clínicas debido a que la operación de procesamiento estéril del hospital se interrumpió.
Los investigadores también encontraron áreas de almacenamiento sucias para suministros y equipos médicos.
En al menos un caso, el centro médico se quedó sin líneas de sangre para pacientes de diálisis y solo pudo proporcionar servicio de diálisis porque el personal médico tomó prestados linajes de un hospital privado cercano.
Según el informe, el centro médico no siguió adecuadamente las instancias cuando la seguridad del paciente estaba en riesgo y terminó minimizando los llamados eventos de seguridad del paciente.
Más de 1.300 cajas de documentos, incluidos archivos de pacientes con información confidencial, se almacenaron en áreas no seguras, incluido el almacén externo del hospital, su sótano y un contenedor de basura.
Y los investigadores encontraron más de 10,000 consultas pendientes y pendientes para prótesis y audífonos, dejando a los veteranos que esperen meses para estos artículos.
Y el centro médico desperdició dinero, según el informe. Cerca de $ 92 millones en suministros y equipos se cargaron a tarjetas de compra del gobierno durante un período de dos años sin los controles adecuados para garantizar que los suministros fueran necesarios y fueran rentables.
Las compras representaron casi el 90 por ciento de los suministros que el hospital compró, en lugar de utilizar contratos federales aprobados que ofrecen precios más baratos. Los mismos artículos también se ordenaron varias veces porque el personal médico estaba nervioso de que los suministros podrían no estar disponibles cuando los necesitaban para los procedimientos del paciente.
Missal notó algunas mejoras bajo el nuevo liderazgo de la instalación. La espera de prótesis ha disminuido, y las salas de almacenamiento ahora están limpias. Pero el informe dice que los problemas persisten.
Emily Wax contribuyó a esta historia.
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https://www.washingtonpost.com/politics/management-failures-led-to-unacceptable-patient-risks-at-vas-flagship-dc-hospital-watchdog-finds/2018/03/07/4b52c60a-220d- 11e8-94da-ebf9d112159c_story.html
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