Lección real, a propósito de un caso

En estas últimas horas otra persona más ha tenido que ser "reintervenida" porque una prótesis de cadera colocada recientemente se salió de su sitio... Un evento adverso nada desconocido por los del gremio de cuya incidencia concreta puede que tengan noticia los profesionales implicados (seguro que en AEETO hay alguna comunicación al respecto) y que a los demás ni nos alarma... pero ¿y a los pacientes?
Por mucho que se les quiera explicar es más que comprensible la desconfianza que puede sentir una persona cuando un Evento Adverso así se produce... pero es justamente por esa desconfianza y por los problemas que una nueva actuación acarrea (desde la simple incomodidad hasta posibles infecciones nosocomiales) por lo que el paciente y el profesional(es) implicados DEBEN indagar en el evento sin otro ánimo que escrutar las posibilidades de mejora para que en próximas atenciones ese evento concreto tenga menos margen para suceder.
Y ¿qué tiene que ver en esto la enfermería? pues mucho creo yo pues en la mayoría de los centros se confía a ella la parte de la instrucción y educación de los pacientes intervenidos para que su recuperación sea la óptima y para evitar estos eventos de sobra conocidos.
Así que ¿qué será lo que pudo conducir a este incidente? ¿Un exceso de confianza del paciente?¿Una taza de WC demasiado baja?¿Algún escalón en los pasillos de la pequeña morada del sujeto?
Una vídeo explicación vendría de perlas... y no lo dudeis; si somos inteligentes los eventos de otros juegan a nuestro favor (como ejemplos de efectos y posibles causas) a la hora de orientar a nuestros pacientes.