Lesion por arma de fuego en region costal posterior a nivel del espacio intercosta

RESUMEN DE LOS DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN F�SICA
******************NOTA DE INGRESO A CIRUGIA ************************
FI: MASCULINO, 52 AÑOS DE EDAD, FECHA DE NACIMIENTO: 19/06/1968, CASADO, 5 HIJOS, ORIGINARIO Y RESIDENTE DE CD OBREGON. OCUPACION CAMIONERO, RELIGION CATOLICA.
AHF: CARGA GENETICA POSITIVA PARA HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS TIPO 2.
APNP: ALERGICO A PENICILINA, TABAQUISMO POSITIVO 1 CAJETILLA DIARIA, ALCOHOLISMO POSITIVO, TOXICOMANIAS NEGADAS.
APP: NIEGA ANTECEDENTES CRONICODEGENERATIVOS, INFECTOCONTAGIOSOS, QUIRURGICOS, TRANSUFISIONALES Y HOSPITALIZACIONES PREVIAS.
PA: ACUDE POR PRESENTAR LESION POR ARMA DE FUEGO EN REGION COSTAL POSTERIOR A NIVEL DE 7-8 ESPACIO INTERCOSTAL, TRAYECTO DE ENTRADA NO SALIDA, REFIERE SER AGREDIDO DURANTE ENFRENTAMIENTO EN VIA PUBLICA LA MADRUGADA DEL 28/03/21, A SU INGRESO A SERVICIO DE URGENCIAS REFIERE DOLOR INTENSO EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO, SIGNOS VITALES ESTABLE CON HIPERTENSION, NO TAQUICARDIA, NO DATOS DE BAJO GASTO, SE REALIZAN PARACLINICOS CON EL SIGUIENTE RESULTADO:
EF: ENCUENTRO A PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, COOPERADOR, CON BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS. CRÃ�NEO SIN ALTERACIONES, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMOREFLECTICAS, CUELLO CILÃ�NDRICO SIN ADENOMEGALIAS. TORAX NORMOLÃ�NEO, DE ADECUADA AMPLEXION Y AMPLEXACION, AUSCULTACIÓN PULMONAR NORMAL, SIN PRESENCIA DE ESTERTORES NI SIBILANCIAS. AUSCULTACION CARDIACA NORMAL, RUIDOS CARDIACOS RÃ�TMICOS SIN PRESENCIA DE SOPLOS. ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÃ�CULO ADIPOSO, PRESENCIA DE INCISION QUIRURGICA EN LINEA MEDIA SUPRAUMBILICAL, LIMPIA Y BIEN AFRONTADA, CON ESCASA SALIDA DE SECRECION SERO-HEMATICA SIN HIPEREMIA NI DATOS DE INFECCION LOCAL. PERISTALSIS DISMINUIDA. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES Ã�NTEGRAS, SIN EDEMA, ARCOS DE MOVIMIENTO COMPLETOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES Y DE BUENA INTENSIDAD, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, FUERZA MUSCULAR 5/5.
LABORATORIALES:
27/03/2021: HB 13.7 HTO 40.5 VCM 90.8 LEUCOS 18.3 NEUT 86.3% GLUCOSA 271 BT 0.8 BD 0.2 BI 0.6 FA 58 AST 38 ALT 38 K 4.4 NA 134 CL 98 TP 13.4 INR 1.2 TTP 24 % ACTIVIDAD 80% FIBRINOGENO 452
GABINETE
TOMOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN 27/03/21: SE REPORTAN COMO HALLAZGOS OBJETO DE DENSIDAD METALICA INTRAHEPATICO DE APROXIMADAMENTE 8-10 mm, CON HEMATOMA EN SEGMENTO 7 SUBCAPSULAR MENOR DE 10%, NO DILATACION DE VIA BILIAR, SE OBSERVAN PEQUEÑOS ELEMENTOS METALICOS EN RIÑON DERECHO APICALMENTE CON HEMATOMA SUBCAPSULAR MENOR A 5%, NO SE OBSERVA AIRE RETROPERITONEAL, NO DATOS DE NEUMOPERITONEO, RESTO DE ESTRCUTURAS CONSERVADAS EN SU INTEGRIDAD, SE OBSERVA LIQUIDO LIBRE DENSIDAD APARENTE DE HEMATOMA CONTENIDO.
ANALISIS: INTERCONSULTADO POR EL SERVICIO DE CIRUGIA, QUIENES DECIDEN SU INGRESO A QUIROFANO EL DIA 28/03/21 PARA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS, REPORTANDOSE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS: HIGADO CON LESION PENETRANTE, CON ORIFICIO DE ENTRADA PERO NO DE SALIDA, SIN SANGRADO ACTIVO. SANGRADO 500CC. POSTERIORMENTE PASA A SALA DE RECUPERACION Y FINALMNTE A HOSPITALIZACION PARA CONTINUAR VIGILANCIA DEL POSTOPERATORIO.
PLAN: VIGILANCIA DEL POSTOPERATORIO. VER INDICACIONES
PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION

DIAGNÓSTICO INTEGRAL
X934 – Agresion con disparo de arma corta, calles y carreteras

Solicitud Quirofano

SOLICITUD DE INTERVENCION QUIRURGICA

Solicitud Quirofano

BAJO SEDACION GENERAL, SE REALIZA ASEO DE PARED ABDOMINAL, SE COLOCAN CAMPOS ESTERILES, SE INSCIDE POR LINEA MEDIA POR PLANOS HASTA LLEGAR A CAVIDAD PERITONEAL, AL ABRIR CAVIDAD SE OBSERVA CONTENIDO HEMATICO, Y COAGULO SUBHEATICO EN FOSA D EMORRISON, POSTERIOR SE EMPAQUETA CON 5 COMPRESAS, ANGULO ESPLENICO, ANGULO HEPATICO, Y FOSA ILIACA, SE CONTINUA CON INSPECCION Y SE RETIRAN COMPRESAS, SE CONTINUA PALPACION NOMBLE DE HIGADO SIN LESIONES EN CARA DIAFRAGMATICA, NO SANGRADO VISIBLE, SE REALIZA MANIOBRA DE CATELL, POSTERIOR DE LIBERACION DE COLON ASCEDENTE, SE DESCARTAN LESIONES, SE LIBERA DUODENO CON MANIOBRA DE KOCHER SIN LESIONES APARENTES, SE IDENTIFICA PARED PERITONEAL POSTERIOR CON LESION DE 0.5 CM VISIBLE SIN HEMORRAGIA, SE COLOCA PARCHE HEMOSTATICO, POSTERIOR SE REVISA ESTOMAGO CARA ANTERIOR SIN LESIONES APARENTES, POSTERIOR TRANSOMENTAL DE PALPA CARA POSTERIOR, SE CIERRA INSICIION TRANSOMENTAL CON VICRYL 2-0 PUNTOS SIMPLES SEPARADOS, SE IDENTIFICA ANGULO DE TREITZSIGUIENDO TRAYECTO HASTA VALCULA ILEOCECAL, APROXIMADAMENTE 510 CM DE LONGITUD, SIN LESIONES APARENTES, COLON ASCENDENTE SIN LESIONES, TRANSVERSO SIN LESIONES, DESCENDENTE SIN LESIONES Y SIGMOIDES SIN LESIONES, SE REVISA EPIPLON SIN HEMORRAGIA O LESIONES APARENTES, SE REALIZA ASEO DE CAVIDAD CON 1500 CC DE SOLUCION TIBIA HASTA OBTENER LIQUIDO CLARO, POSTERIOR DE COLOCA SONDA PENROSE 1/2 PULGADA EN ESPACIO DE MORRISON, SE EXTRAE POR CUADRANTE DERECHO LATERALA A CICATRIZ UMBILICAL, SE RELIZA CONTEO TEXTIL COMPLETO, SE CIERRA PARED POSTERIOR APONEUROTICA CON VICRYL 1-0, SE CONTINUA CON TEJIDO CELUALR SUBCUTANEO VICRYL 2-0, Y PIEL CON NYLON 3-0 PUNTOS SIMPLES. HALLASGOZ HERNIA UMBILICAL LA CUAL SE REDUCE Y REPARA CON VICRUL 1-0, NO CONTENIDO INTESTINAL SOLO EPIPLON, HIGADO CON LESION PENETRANTE ORIFICIO DE ENTRADA NO SALIDA, NO SANGRADO APRENTE, SANGRADO DE 500 CC. 

TOMOGRAFIA ABDOMEN Y PELVIS

TECNICA

Se realiza tomografía simple y contrastado corte axial y reconstrucciones coronales y sagitales,   observando los siguientes hallazgos:

HALLAZGOS ESPECIFICOS

Los tejidos blandos  con presencia de cuerpo extraño con densidades metal a nivel de tejido celular subcutáneo  a nivel subcostal derecho en relación a esquirlas de  bala, observando también múltiples esquirlas de la bala a nivel  de la cara posterior del riñón derecho en su tercio medio que condiciona pequeño hematoma subcapsular , sin laceración aparente.

Estructuras óseas sin evidencia de trazos de fracturas o lesiones líticas o blasticas.

En los cortes valorados delparénquima pulmonar sin  lesiones nodulares de sospecha.

Hígado con presencia de un  cuerpo extraño con densidad metálica  intrahepático de aproximadamente 18 x 9 mm, con presencia de un hematoma subcapsular  localizado en el segmento VI  menor del 10 %, con una pronfundidad de 10 mm y densidades de hasta 46 UH. Sin hematoma intraparenquimatoso. La via biliar intra y extra hepatica sin evidencia de alteraciones.

Vesícula biliar sin lesiones.

Bazo con parénquima homogéneo sin evidencia de lesiones.

Páncreas sin evidencia de lesiones focales.

Ambas glándulas suprarrenales de situación y tamaño habitual, sin evidencia de lesiones, ambos Riñón izquierdo  sin evidencia de litos.

Retroperitoneo sin evidencia de crecimientos ganglionares.

Existe moderado líquido libre a nivel de perihepatico, Morrison  y ambas correderas parietocolicas así como aparente hematoma contenido en hueco pélvico.

No se observa aire retroperitoneal.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

• ESTUDIO TOMOGRAFICO ACTUAL CON  EVIDENCIA DE MODERADO  LÃ�QUIDO LIBRE (HEMOPERITONEO).
• EXISTEN ESQUIRLAS DE BALA EN TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO A NIVEL SUBCOSTAL DERECHO, A NIVEL RENAL  E INTRAHEPATICO.
• LESION HEPATICA GRADO 1 DE LA AAST  QUE AFECTA AL LOBULO HEPATICO DERECHO CON HEMATOMA SUBCAPSULAR MENOR DEL 10 % Y CON UNA PROFUNDIDAD  MENOR DE 10 MM.
• PEQUEÑO HEMATOMA SUBCAPSULAR DEL RIÑON DERECHO.
• SE SUGIEREN CORRELACIONAR CON CLINICA.

La entrada LESION POR ARMA DE FUEGO EN REGION COSTAL POSTERIOR A NIVEL DEL ESPACIO INTERCOSTA apareció primero en El Blog de Godie.