Linfoma de Hodgkin

El linfoma de Hodgkin es un grupo de neoplasias malignas de los linfocitos (generalmente, B) y, menos frecuente, de los histiocitos.

Representan el 2-3% de todos los tumores (su frecuencia es mayor que la de la enfermedad de Hodgkin) y son más comunes en varones; tienen un pico de incidencia entre los 20 y los 40 ańos (son las neoplasias más frecuentes a esta edad).

Causas del linfoma de Hodgkin

Los diversos estudios realizados han demostrado la correspondencia de los linfomas de Hodgkin con diversas etiologías, como son:

• Infecciones virales, por el virus de Epstein-Barr (relacionado con el linfoma de Burkitt, un tipo de linfoma no Hodgkin), el virus HTLV-1 (virus de la leucemia-linfoma de células T del adulto).
• Infección por Helicobacter pylori (bacteria relacionada con gastritis y cáncer de estómago).
• Déficit inmunológico previo (por sida, trasplantes, etc.).
• Quimioterapia o radioterapia previas.

En algunos linfomas (Burkitt, centrocítico, folicular) no Hodgkin existen alteraciones genéticas características.

Las células del sistema inmune que, debido a los factores anteriormente enumerados, han malignizado proliferan de forma descontrolada en los ganglios y resto del tejido linfático, originando tumores e infiltrando, posteriormente (en mayor o menor grado, dependiendo de su agresividad), otros tejidos.

Como acabamos de decir, existe variabilidad en lo que a la capacidad agresiva de los distintos linfomas se refiere, hecho en el que se basan las distintas clasificaciones de estos tumores:

Clasificación de trabajo

Linfomas de bajo grado

• Linfocítico de célula pequeńa.
• Folicular, con predominio de células pequeńas hendidas.
• Folicular mixto, con células pequeńas y grandes hendidas.

Linfomas de grado intermedio

• Folicular con predominio de células grandes.
• Difuso de célula pequeńa hendida.
• Difuso mixto de célula pequeńa y grande.
• Difuso de célula grande.

Linfomas de alta agresividad

• Linfoma de célula grande inmunoblástico.
• Linfoblástico.
• Linfoma de célula pequeńa no hendida (linfoma de Burkitt).

Clasificación de Rappaport

• Linfomas de linfocitos (correspondientes a los de células pequeńas de la anterior clasificación), que pueden ser: bien diferenciados o pobremente diferenciados.
• Linfomas de histiocitos (células grandes).
• Linfomas mixtos linfocítico-histiocíticos (células pequeńas y grandes).
• Linfomas indiferenciados (variedad que incluye el tipo Burkitt).

Clasificación de Kiel o europea

Linfomas de baja agresividad

• Linfoma linfocítico o leucemia linfática crónica.
• Linfoma linfoplasmocítico o inmunocitoma.
• Linfoma centrocítico (correspondiente a los de células hendidas de la clasificación de Trabajo). ˇLinfoma centrocítico-centroblástico (correspondiendo los centrocitos a las células hendidas de la clasificación de Trabajo, y los centroblastos a las células grandes de dicha clasificación y a los histiocitos de la de Rappaport) o folicular.

Linfomas de alta agresividad

• Linfoma centroblástico (células grandes o histiocitos).
• Linfoma linfoblástico (tipo Burkitt o no Burkitt). ˇLinfoma inmunoblástico (el inmunoblasto corresponde a células grandes y a histiocitos).

Clasificación real

Muy similar a las anteriores, ańadiendo a los linfomas de baja agresividad la leucemia linfocítica de células granulares grandes y los linfomas de la zona marginal (que abarcan los asociados a mucosas), y a los de alta agresividad los linfomas angioinmunoblástico y anaplásico de células grandes.

Síntomas del linfoma de Hodgkin

En el caso de los linfomas de baja agresividad, la multiplicación y el desarrollo del tumor son lentos, existiendo una clínica prolongada en el tiempo y escasos síntomas al inicio, lo cual hace que, habitualmente, en el momento del diagnóstico, la enfermedad ya esté avanzada. Desafortunadamente, el hecho de que la duplicación de las células no sea rápida conlleva una menor respuesta a la quimioterapia, siendo difícil alcanzar la curación completa.

Los linfomas de alta agresividad proliferan muy rápidamente, apareciendo una corta evolución con acelerado crecimiento de las adenopatías, abundantes metástasis en distintos órganos y corta evolución. Paradójicamente, el que se multipliquen de forma rápida permite alcanzar la curación completa en el 80% de los casos cuando el paciente es sometido a tratamiento, aunque, como es lógico por su alta agresividad, tienen mal pronóstico si no se aplica la quimioterapia.

Aparecen con gran frecuencia afectaciones extraganglionares (sobre todo, en el anillo linfático de Waldeyer -situado en la garganta-, el tubo digestivo, el esqueleto, la piel, los pulmones, etc.).

En éstas, las manifestaciones clínicas varían según la localización. Así, pueden aparecer sensación de ocupación u obstrucción, dolores, molestias abdominales, hemorragias u oclusión intestinal (sobre todo, en nińos), nódulos en la piel… También son muy frecuentes: presencia de paraproteína, así como de células malignas en sangre (leucemia), adenopatías periféricas indoloras y afectación hepática sin lesión del bazo.

Los síntomas enumerados aparecen en este tipo de linfomas más frecuentemente que en la enfermedad de Hodgkin, si bien en esta última son más usuales los siguientes: síntomas B (es decir, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso inexplicada mayor del 10% en los últimos 6 meses), afectación mediastínica y enfermedad localizada.

¿Cómo se diagnostica?

Después de llevar a cabo la historia clínica y la exploración física, haciendo hincapié en esta última en zonas como el anillo de Waldeyer, realizaremos la prueba fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad, la biopsia de ganglio linfático.

Ésta nos permitirá obtener, además, el tipo histológico del linfoma, según las clasificaciones anteriormente reseńadas, que es esencial para el pronóstico del tumor.

Serán de gran ayuda las pruebas de laboratorio, como el análisis de sangre (para comprobar, entre otras cosas, si existe anemia), pruebas de las funciones hepática y renal, comprobación de anomalías genéticas, análisis bioquímico,, y la electroforesis de las proteínas del suero para descubrir la presencia o ausencia de la paraproteína.

Las radiografías de tórax y la tomografía axial computarizada (TAC) torácica, además de para el diagnóstico, nos serán útiles en la estadificación del tumor.

El método de determinación del estadio conocido como clasificación de Ann Arbor fue creado para la enfermedad de Hodgkin, y no es demasiado aplicable a los linfomas de Hodgkin; simplemente conviene saber que los estadios I y II se refieren a que el proceso se localiza en un solo lado del diafragma (mejor pronóstico), el III significa que están afectos ambos lados y el IV, que ya existe extensión extraganglionar, sobre todo en médula ósea e hígado (la infiltración de estos dos órganos se demostrará haciéndoles la biopsia también).

Otras pruebas, asimismo útiles (según el caso) en el estudio de extensión de esta enfermedad, son la TAC abdominal, la punción lumbar, el estudio con contraste de bario del tubo digestivo y la gammagrafía con galio.

La determinación quirúrgica del estadio con pruebas como la laparotomía cada vez es menos empleada.

El diagnóstico diferencial debe plantearse, fundamentalmente, con la enfermedad de Hodgkin, aunque también puede hacerse con ciertos tumores sólidos, como algunos tipos de cáncer de pulmón.

Tratamiento del linfoma de Hodgkin

Debemos diferenciar entre el tratamiento de los linfomas de baja agresividad y el de los de alta agresividad. Así, actualmente en el caso de los primeros se utiliza poliquimioterapia (en algunas ocasiones, interferón alfa o fludarabina) y autotrasplante de médula ósea, mientras que en los segundos están indicados ciclos de poliquimioterapia agresiva, como CHOP (que consiste en la asociación de ciclofosfamida, vincristina, prednisona y doxorrubicina) o la combinación de éste con otros agentes (bleomicina, mostaza nitrogenada, citosina arabinósido, etc.), recurriéndose al trasplante de médula ósea en los pacientes que no responden.

En el caso de los linfomas gástricos asociados a infección por la bacteria Helicobacter pylori, el tratamiento consiste en la eliminación de dicho microorganismo mediante la combinación de los fármacos omeprazol, claritromicina y amoxicilina.

El pronóstico de la enfermedad dependerá, como ya dijimos, sobre todo del tipo histológico (a diferencia de la enfermedad de Hodgkin en la que el factor más importante es el estadio del tumor).

En general los pacientes con linfomas de bajo grado responden peor a la quimioterapia.

Conviene seńalar, además, que la presencia de determinados factores, como la edad avanzada del paciente, otras enfermedades asociadas (como el sida), mal estado general o la existencia de síntomas B, empeora el pronóstico.

¿Cómo puedo evitarlo?

Desafortunadamente no existe ningún medio eficaz para la prevención de esta patología.

Se deberá consultar al médico de familia ante la presencia prolongada de alguno de los síntomas nombrados; por ejemplo, sensación de obstrucción en la garganta, molestias digestivas, bultos en distintas regiones del cuerpo…