Varios expertos reunidos recientemente en una sesión clínica sobre Quimioterapia Hipertérmica Intraperitoneal (HIPEC) celebrada en el Hospital Universitario Madrid Sanchinarro (HMS), perteneciente al Grupo Hospital de Madrid, coincidieron en destacar el valor de esta técnica en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal causada por carcinoma de ovario, tal y como explican los doctores Emilio Vicente, director del Servicio de Cirugía General y Digestiva del HMS, y Yolanda Quijano, co-directora del mismo servicio, organizadores del foro.
Desde que el pasado septiembre se puso en marcha el programa de HIPEC en los servicios de Cirugía General y Digestiva de los hospitales universitarios Madrid Sanchinarro y Madrid Montepríncipe (HMM) y el Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC), anexo al primero de ellos, en colaboración con su Servicio de Oncología, seis enfermos se han beneficiado de este procedimiento en el HMS, que trata con esta técnica a los afectos de carcinomatosis peritoneal secundaria a cáncer de ovario y cáncer de colon.
El programa HIPEC se incluye en la cartera de servicios de la Unidad de enfermedad tumoral peritoneal, coordinada por el Dr. Antonio Cubillo, y que integra a especialistas de los servicios del Grupo HM de Ginecología Oncológica -Dr. Lucas Minig y su equipo-, Oncología -el propio Dr. Cubillo- y Cirugía -los doctores Vicente y Quijano y su equipo en el HMS, y el Dr. Fernando Lapuente en el HMM-.
La HIPEC surge "como una opción terapéutica eficaz y potencialmente curativa en un número importante de pacientes afectos de carcinomatosis peritoneal" que, asociada con una citorreducción primaria óptima "condiciona una mayor supervivencia y un periodo libre de enfermedad más prolongado", explica el Dr. Vicente.
-Cáncer de ovario, paradigma para la HIPEC
Los beneficios de esta técnica se pusieron de manifiesto en la sesión clínica celebrada en el HMS, donde el Dr. Francisco Cristóbal Muñoz, de la Unidad de Cirugía Oncológica del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, estimó que el criterio básico para ofrecer la HIPEC -que se basa en el concepto descrito por Sugarbaker por el que la carcinomatosis peritoneal es una manifestación de diseminación loco-regional sin invasión o diseminación sistémica- es "ofrecer al paciente una citorreducción máxima".
Asimismo, el experto explicó que el cáncer de ovario representa el paradigma para la HIPEC, y por lo tanto es la técnica que debe aplicarse, dado que el 70-80 por ciento de los casos son diagnosticados en estadios avanzados, su supervivencia con tratamiento convencional es del 10-25 por ciento a los cinco años del diagnóstico, se produce un crecimiento loco-regional inicial y una importante quimiosensibilidad, la diseminación hematógena es tardía y excepcional y diversos ensayos demuestran el beneficio de la HIPEC postoperatoria.
En su opinión, está claramente indicada, como primera línea terapéutica, en pacientes afectas de carcinoma de ovario o con recurrencia tumoral; mientras que en estadio tumoral avanzado (fases III ó IV) puede estar también justificada tras recibir tratamiento quimioterápico y confirmar una adecuada respuesta que permita una resección quirúrgica completa.
De esta forma, el Dr. Muñoz señaló que la supervivencia actual aumenta al 45 por ciento cinco años después del diagnóstico en pacientes con carcinomatosis peritoneal secundaria a carcinoma de ovario sometidas a resección completa de implantes tumorales (peritonectomía o resección o eliminación total de implantes tumorales y posterior tratamiento con HIPEC).
-Diagnóstico preciso y centros experimentados
Por último, subrayó la importancia de dos aspectos en el tratamiento de pacientes con carcinomatosis peritoneal: definir con claridad la afectación peritoneal mediante la realización de todas las pruebas diagnósticas necesarias (TAC, PET-TAC, y/o exploraciones endoscópicas y laparoscópicas); y tener en cuenta que la resección quirúrgica sólo se puede efectuar en centros médicos con equipos quirúrgicos de cirugía general que posean una adecuada y dilatada experiencia en el tratamiento de procesos tumorales de la cavidad abdominal.
Por su parte, la Dra. Mª Jesús Rubio Pérez, del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, compartió con los asistentes a la sesión clínica la experiencia del citado centro en 160 pacientes afectas de carcinomatosis peritoneal de origen ovárico de un total de 261 tratadas por diferentes patologías.
La secuencia considerada estándar del tratamiento de pacientes afectas de carcinomatosis peritoneal secundaria a cáncer de ovario consiste en la realización de una cirugía citorreductora óptima inicial seguida de quimioterapia complementaria, siendo la primera pauta el aspecto más importante puesto que la cirugía óptima influye sobre la supervivencia, así como en las respuestas completas a la quimioterapia, y la tasa de supervivencia depende del nivel de especialización del cirujano, explicó, insistiendo en que, por ahora, y si es posible, la cirugía adecuada no debe ser reemplazada por la quimioterapia.
En esta línea, enumeró como pacientes que pueden beneficiarse de la neoadyuvancia (tratamiento quimioterápico antes de la cirugía) aquellos con mal estado general, enfermos sin posibilidad de cirugía citorreductora óptima, los que tengan ascitis abundante, pacientes que se encuentren en estadio IV con afectación pulmonar/pleural o hepática extensa, y los que requieran cirugía citoreductora muy mutilante.
-Ventajas de la neoadyuvancia
Y es que entre las ventajas de la neoadyuvancia destacan una supervivencia igual a la de la cirugía de inicio, menores complicaciones postoperatorias, mejor calidad de vida y la eliminación de cirugías agresivas en tumores resistentes a la quimioterapia, tal y como expuso la experta citando los resultados del estudio EORTC 55971.
Finalmente, el Dr. Sebastián Rufián Peña, de la Unidad de Gestión Clínica y Cirugía General y Digestiva del mismo hospital cordobés, explicó por qué se considera que el tratamiento quirúrgico idóneo para pacientes afectos de carcinomatosis peritoneal secundario a carcinoma de ovario consiste en la realización de una resección completa del tumor (peritonectomía) asociada al uso de la HIPEC.
Su respuesta a esta cuestión pasa por el conocimiento de que la diseminación peritoneal es una afectación loco-regional, y no la manifestación de una enfermedad sistémica, por lo que una cirugía radical asociada a dosis altas de HIPEC permite eliminar en su totalidad la enfermedad macroscópica y microscópica existente.
También este experto destacó ventajas de esta técnica tales como la menor toxicidad sistémica que produce, la distribución homogénea del tratamiento, la neutralización de la diseminación del cirujano, su efecto antineoplásico directo, la mayor penetración celular y la potenciación de la acción del citostático.
Las únicas contraindicaciones apuntadas por el Dr. Rufián fueron la existencia de extensión extraabdominal, metástasis hepáticas, carcinomatosis muy extensas, afectación de zonas de difícil resección por comprometer viabilidad o la calidad de vida, imposibilidad de conseguir resección total y riesgo quirúrgico alto; mientras que entre las dudas actuales sobre la HIPEC subrayó la extensión peritonectomía, el quimioterápico, el tiempo, la temperatura, la presión (abierta y cerrada), la solución infusión (tipo y volumen), la dosificación y distribución, y la quimiosensibilidad del tumor.
-Resultados positivos
Pese a éstas, el experto aseguró que un número importante de grupos internacionales efectúan en la actualidad esta técnica en el tratamiento del cáncer de ovario, especialmente los cirujanos generales, y como ejemplo expuso los resultados obtenidos en su hospital: supervivencia del 45 por ciento a los cinco años del diagnóstico en estadio III, y del 38 por ciento en estadio IV, alcanzándose el 67 y 40 por ciento, respectivamente en cada uno de los estadios si se logra citorreducción quirúrgica completa.
La Quimioterapia Hipertérmica Intraperitoneal es un tratamiento de "intensificación terapéutica regional" basado en una cirugía de carácter radical dirigida a eliminar todo el tumor macroscópico localizado en la cavidad abdominal, seguida de la aplicación inmediata de quimioterapia regional intraperitoneal a alta temperatura, explican los doctores Vicente y Quijano.
"Esta vía de administración de la quimioterapia actuaría erradicando la enfermedad mínima o microscópica residual a la cirugía, y su administración inmediata con el abdomen abierto consigue arrastrar la fibrina y los restos microscópicos celulares de la cavidad abdominal", señala el Dr. Vicente. Se trata de un "baño de la cavidad abdominal" mediante fármacos activos a nivel local que son distribuidos homogéneamente por el cirujano después del tiempo quirúrgico de exéresis tumoral. Las concentraciones de quimioterápico en peritoneo en contacto directo con la célula tumoral son del orden de 20 a 400 veces superiores a las obtenidas con la administración endovenosa.
A ello debe sumarse el efecto de la hipertermia, que consigue temperaturas de 43 ºC en el líquido de lavado peritoneal; estas temperaturas tienen una eficacia antitumoral directa sobre la célula neoplásica por tener ésta mayor termosensibilidad que la célula normal, y por otro lado, potencian la acción del quimioterápico en la célula tumoral propiciando su destrucción. Así, con la utilización de todo este arsenal, del que la cirugía citorreductora óptima es la condición sine ‘qua non’, se consiguen supervivencias hasta ahora inéditas en el paciente con carcinomatosis peritoneal.
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