Los niños expuestos a la violencia doméstica se benefician de la psicoterapia enfocada en el trauma

Los resultados de un estudio aleatorizado y comparativo publicado recientemente enArchives of Pediatrics and Adolescent Medicine indican que los niños que presencian violencia doméstica en el hogar y muestran signos de trastorno por estrés postraumático (TEPT) se pueden beneficiar de la psicoterapia cognitiva conductual enfocada en el trauma (PCC-ET) aplicada en un contexto extrahospitalario. Los investigadores, dirigidos por la Dra. Judith A. Cohen, directora médica del Centro para el Estrés Traumático en Niños y Adolescentes del Allegheny General Hospital en Pittsburgh, Pensilvania, escriben: «A nuestro entender este es el primer estudio en documentar una mejora importante en el TEPT relacionado con violencia de pareja íntima (VPI) y los síntomas de ansiedad, utilizando una PCC-ET extrahospitalaria breve en comparación con el tratamiento extrahospitalario habitual». La Dra. Cohen dijo a Medscape Medical News: «La PCC-ET es una psicoterapia relativamente breve enfocada en el trauma que está dirigida a niños y padres y que ayuda a los primeros a adquirir habilidades y a expresar directamente sus experiencias traumáticas a fin de lograr adquirir un control sobre esas experiencias». Los componentes decisivos de la PCC-ET son los siguientes: 

• Destrezas de resistencia para niños y padres (educación en torno al trauma, habilidades para relajación, para modulación de sentimientos y conducta). 
• Análisis y modificación de ideas no útiles como el sentimiento de culpabilidad. 
• La creación de una narración a propósito del trauma (en este caso la violencia doméstica). 
• Ayudar a la madre a comprender de qué manera resultó afectado el niño por el trauma. 
• Creación de medios óptimos para mantenerse seguro. 
• Enfocarse en la manera en que los niños podrían sentirse más seguros ante la falta de un peligro persistente. 

Mejora de los síntomas de trastorno por estrés postraumático En un estudio previo, la PCC-ET fue superior al tratamiento habitual, que comprende la psicoterapia centrada en el niño y la psicoterapia cognitiva conductual (PCC) para mejorar el TEPT en los niños que sufren abuso sexual, muchos de los cuales también estuvieron expuestos a VPI. En el presente estudio se evaluó si la PCC-ET abreviada (ocho sesiones en vez de 12) mejoraría los síntomas de TEPT relacionado con la VPI en los niños en mayor grado que la PCC. Participó un total de 124 niños de 7 a 14 años de edad que tenían por lo menos cinco síntomas de TEPT relacionados con VPI; 64 fueron aleatorizados para recibir PCC-ET y 60 para recibir PCC. En las dos intervenciones, padres y niños participaron en ocho sesiones de psicoterapia individual de 45 minutos. Para los del grupo con PCC-ET, partes de dos sesiones se realizaron en forma conjunta con el niño y el progenitor en vez de por separado. Los autores del estudio hacen notar que la tasa de deserción fue elevada (39,4%), lo cual no es inesperado, dadas las circunstancias del estudio –un centro de violencia doméstica extrahospitalario «al que las personas acuden cuando están huyendo de los perpetradores», dijo la Dra. Cohen. Las personas que acuden al centro para ayuda suelen luchar con múltiples problemas de seguridad así como problemas emocionales, económicos, legales y prácticos y a menudo tienen acceso «sólo a la psicoterapia de tiempo limitado». El equipo de investigadores hace notar que de hecho la tasa de deserción en el estudio fue mucho más baja que las tasas de deserción características en el contexto de la psiquiatría extrahospitalaria en el niño, lo cual de hecho «respalda la validez externa del proyecto». Los investigadores informan que los niños que recibieron PCC-ET, en relación con los que obtuvieron la asistencia habitual, mostraron una mejora estadística y clínicamente significativa en los síntomas de TEPT relacionado con VPI y que los desenlaces no fueron diferentes según la raza. En los análisis por intención de tratar, se lograron desenlaces «superiores» con la PCC-ET en diversas medidas, incluidas las siguientes: 

• Programa Integral para Niños con Trastornos Afectivos y Esquizofrenia, Versión Actual y de por Vida (K-SADS-PL; media de diferencia: 1,63; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,44 a 2,82); 
• Síntomas de TEPT autonotificados (Índice de Reacción al TEPT de la Universidad de California en Los Ángeles (media de diferencia: 5,5; IC del 95%: 1,37 a 9,63); 
• Hiperreactividad en K-SADS-PL (media de diferencia: 0,71; IC del 95%; 0,22 a 1,20); 
• Evitación en K-SADS-PL (media de diferencia: 0,55; IC del 95%: 0,07 a 1,03); y 
• Detección sistemática de Trastornos Emocionales Relacionados con la Ansiedad en el Niño (SCARED, ansiedad; media de diferencia: 5,13; IC del 95%; 1,31 a 8,96). 

En los análisis más completos, los que concluyeron la PCC-ET tuvieron también en estas medidas mejora significativamente mayor que los que concluyeron la PCC. La PCC-ET también tuvo un beneficio clínico. Por ejemplo, la tasa de remisión de TEPT fue significativamente más elevada en los que concluyeron la PCC-ET en relación con los que concluyeron la PCC (75% frente a 44%; p = 0,03). Además, las calificaciones promedio para el grupo con PCC-ET se desplazaron desde el intervalo clínico hasta el intervalo de referencia en las escalas SCARED y en la Lista de Cotejo de Conducta del Niño y a la vez se mantuvieron en el intervalo clínico de estas medidas en el grupo con PCC. La Dra. Cohen dijo: «En este estudio no se analizó cuáles componentes de la PCC-ET son más decisivos». Sin embargo, mencionó que su equipo en tiempos recientes llevó a cabo un estudio de «desmantelamiento» diferente en el que se analizó esta cuestión, mismo que será publicado en Depression and Anxiety en fecha subsiguiente en 2011. Descubrimiento de los «componentes activos» Al preguntarle sobre su perspectiva de este estudio, el Dr. Christopher M. Layne, PhD, del UCLA National Center for Child Traumatic Stress en Los Angeles, California, hizo notar los retos inherentes a la implantación de los estudios de desenlaces de tratamiento que pueden producir efectos importantes en estas condiciones. Al hablar de los retos que en la actualidad afronta el campo de la psiquiatría en general de niños y adolescentes, el Dr. Layne observó que los expertos recientemente han señalado retos para «ir más allá del estudio del tratamiento basado en evidencia científica únicamente a fin de abordar también las explicaciones basadas en evidencias científicas con respecto a cómo y por qué funcionan los tratamientos». El Dr. Layne observó que el lograr una comprensión más profunda de los elementos esenciales y los «componentes activos» de la psicoterapia mejorará la capacidad para intervenir con eficacia en los niños que muestran signos de falta de respuesta al tratamiento. «En algunos casos, los niños simplemente necesitan más sesiones del mismo tratamiento. En otros casos, puede ser necesario complementar el tratamiento normal basado en evidencia científica con otros componentes a fin de obtener desenlaces favorables». El Dr. Layne observó que la eficacia de algunos componentes de tratamiento, como la psicoeducación o el procesamiento del trauma, puede estudiarse eficazmente utilizando diseños de desmantelamiento pues pueden formarse módulos y agregarse por contraposición a descartarse. Otros elementos de tratamiento más «frecuentes» (como la alianza terapéutica o la cohesión de grupo), aunque explican grandes proporciones de la variación en los desenlaces de tratamiento, por lo general no se pueden estudiar empleando diseños de desmantelamiento pues no se puede integrar módulos con ellos. Tales elementos exigen otros tipos de diseños de estudio de «componentes activos», tales como los diseños que evalúan su papel como mediadores del cambio terapéutico en el curso del tiempo. El Dr. Layne también observó que la bibliografía sobre los desenlaces del tratamiento general indican que el tratamiento es «muy eficaz en lo que suele ser su objetivo primario —reducir la ansiedad (ayudando unos dos casos clínicamente mejorados de cada tres que reciben tratamiento en estudios bien diseñados que ofrecen un esquema normal de tratamiento basado en evidencia científica). Sin embargo, las pruebas indican que incluso un esquema de tratamiento habitual completo no necesariamente funciona en todas las personas que lo reciben: algunos pacientes simplemente no mejoran en grado importante». Detener la violencia familiar El Dr. Layne no participó en el estudio pero escribió un comentario concomitante en el cual se enfoca en los avances logrados hasta el momento en la creación de intervenciones para los niños expuestos a traumatismo y ofrece recomendaciones para mayores avances en este campo. El Dr. Layne escribe que los hallazgos del estudio actual ayudan «a esclarecer los procedimientos de tratamiento que pueden beneficiar en grado significativo a los niños expuestos a violencia interpersonal, muchos de los cuales viven en circunstancias de constante amenaza y adversidad». La Dra. Cohen hizo hincapié en que el tratamiento no sustituye a ninguna acción. Dijo: «La violencia domestica persistente es nociva para el desarrollo óptimo de los niños y el tratamiento psiquiátrico no puede ocupar el lugar de la protección de los niños contra la violencia familiar persistente». Resulta de interés que de los que concluyeron el tratamiento en el estudio, 89% comunicaron el contacto con perpetradores de VPI y 66% notificaron experimentar nuevos traumatismos durante el tratamiento. Se puede encontrar más información sobre la PCC-ET en la página Web de PCC-ET. 
Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165:16-21.