Madrid calling: el ébola un año después

Y si hace unos días publicamos los informes internos y las propuestas de mejora del Texas Health Presbyterian Hospital a raíz del contagio de ébola de dos enfermeras, hoy le toca el turno a nuestro entorno más cercano. El 6 de octubre de 2014 empezaron a salir en los medios algunos titulares inquietantes acerca de una auxiliar de enfermería del Hospital Carlos III que había sido contagiada de ébola tras atender al misionero Manuel García Viejo. Todos recordamos la historia, y de hecho durante varios meses fue el tema principal de las noticias y los debates en la televisión. Pero ya ha pasado un año, el ébola es casi historia, pero... ¿hemos aprendido algo?¿Hay informes de evaluación de la gestión del ébola en España? ¿Se ha analizado la causa del contagio y se han dado a conocer las conclusiones del análisis? ¿Qué dice el ministerio? Hemos buscado en bases de datos y en buscadores y esto es lo que hemos encontrado:"Acute respiratory distress syndrome after convalescent plasma use: treatment of a patient with Ebola virus disease contracted in Madrid, Spain" The Lancet Respiratory Medicine. Lo firman profesionales de la unidad de aislamiento del Hospital Carlos III de Madrid y describe la atención sanitaria que recibió la paciente contagiada y el tratamiento recibido. Enlace al artículo."The First Case of Ebola Virus Disease Acquired outside Africa". The New England Journal of Medicine. Lo firman tres médicos del Hospital Universitario Fundación de Alcorcón y describen la atención inicial en urgencias recibida por la paciente contagiada. Enlace al artículo."Health-care management of an unexpected case of Ebola virus disease at the Alcorcón Foundation University Teaching Hospital". Enfermedades Infeccionas y Microbiología Clínica. El artículo está firmado por diversos profesionales del Hospital Universitario Fundación de Alcorcón y describe la gestión del caso, desde el protocolo de atención, las medidas de protección, el traslado de la paciente y las medidas de desinfección y limpieza. Enlace al artículo."La comunicación institucional en la crisis del ébola en Europa: el caso de la crisis española de 2014 en sus inicios". Revista Internacional de Relaciones Públicas. El artículo está firmado por dos investigadores (Universidad de Cadiz y Universidad Complutense de Madrid) y describe la gestión de la crisis del ébola en España desde la perspectiva de la comunicación institucional. Enlace al artículo."El brote de Ébola: la crisis local no debe impedir ver el grave problema en África occidental". Gaceta Sanitaria. Editorial firmado por siete profesionales pertenecientes al Grupo de Vigilancia Edpidemiológica de la Sociedad Española de Epidemiología. Se trata de un artículo breve que incluye algunas oportunidades y retos aplicables a España en relación a una crisis de este tipo. Enlace al artículo.Además de los artículos científicos citados, una institución colegial, concretamente la de Enfermería, publicó el "Informe relativo a las actuaciones realizadas en el ambito de la atención a pacientes con enfermedad por virus Ébola en España". Este informe incluye una revisión de los protocolos existentes de atención a pacientes con sospecha de ébola así como un análisis de las actuaciones que se llevaron a cabo sobre vigilancia de la salud, formación y seguridad del personal.¿Existe algún informe oficial o algún análisis riguroso procedente de las autoridades sanitarias? Seguramente sí, pero no ha sido publicado (o no hemos sabido encontrarlo). Tampoco se ha publicado ningún tipo de análisis o evaluación (sea interna o externa) de los procedimientos internos que pudieron provocar el contagio de la auxiliar de enfermería. Seguro que hay mucho escrito y estudiado sobre el tema, pero nos sigue costando mucho publicar este tipo de informes (ni los de la inspección médica, ni las auditorias docentes de MIR, etc). Al menos en esto, Texas nos ha adelantado... Cuanto nos cuesta asumir los errores, aprender de ellos y contarlo.Nota: gracias a Rafa Timermans que nos puso en la pista de los artículos y nos dió la idea para la entrada.