Manifestaciones cutaneas en Brucelosis Melitensis

Se describe a una paciente 49 años de edad con fiebre y una erupción maculopapular difusa debido a la infección por Brucella melitensis. La histopatología de la biopsia de piel reveló vasculitis leucocitoclástica, hemocultivos positivos para B. melitensis. Se estableció el diagnóstico de brucelosis.
La brucelosis es una infección causada por una bacteria del género Brucella.  Existen cuatro especies de Brucella que causa la infección en humanos.  La más patogénica es la Brucella melitensis.  La infección humana resulta del contacto ocupacional con un animal infectado o por la ingestión de productos derivados de los lácteos o tejidos infectados.

La transmisión de persona a persona es rara, si es que ocurre.  Luego de invadir el cuerpo, la Brucella es fagocitada por los leucocitos polimorfonucleares y macrófagos.  Los organismos se diseminan vía linfática a los ganglios linfáticos regionales y si no se contiene a la sangre.

La bacteremia puede resultar por focos de células del sistema retículoendotelial en el hígado, bazo, médula ósea y otros órganos como riñones.
La brucelosis puede ser asintomática con sólo evidencia serológica de infección.  Las manifestaciones de la brucelosis sintomática pueden dividirse en brucelosis aguda, enfermedad localizada, y brucelosis crónica.  La enfermedad localizada puede ocurrir en cualquier sitio anatómico, pero la osteomelitis, abcesos esplénicos, infección del tracto urinario, y endocarditis son los más afectados.  Las manifestaciones cutáneas son no específicas y su prevalencia se reporta en el 1-14% de los pacientes con brucelosis.

Se describe el caso de una mujer de 49 años con manifestaciones cutáneas (vasculitis leucocitoclásica) como una presentación inusual de brucelosis.  Consultó luego de haber presentado un periodo de fiebre intermitente de 3 semanas, fatiga, nauseas y vómitos.  El exámen físico reveló fiebre alta y esplenomegalia confirmada por ecografía.  Los exámenes de laboratorio revelaron Hto 28%, GB 2650 cél/mm, plaquetas 52.000 mm3.  Se realizaron cultivos séricos.  La biopsia de médula ósea se planeó pero se desarrollaron lesiones maculopapulosas y urticarianas por lo que se retrasó la biopsia de médula ósea y se realizó biopsia de piel.  La histopatología de la biopsia de piel reveló indicios de un proceso infeccioso.  Los resultados de la biopsia de piel revelaron vasculitis lesucocitoclásica.  Los tests serológicos para Salmonelosis, Epstein- Bar, HIV y hepatitis B eran negativos.  El título de aglutinina para Brucella fue positivo 1/200 (4+).  Los cultivos de sangre positivos para Brucella.  Luego de realizado el diagnóstico de Brucellosis, se le administró doxiciclina 100 mg dos veces al día por 6 semanas y rifampicina 600mg una vez al día, que comenzó al 10 día de hospitalización.  Seis días posteriores al inicio del tratamiento, la fiebre bajó y las lesiones de piel mejoraron.

La brucelosis es una infección sistémica en la que puede comprometerse cualquier órgano del cuerpo.  Las lesiones cutáneas pueden ocurrir en el 5-10% de los pacientes con brucelosis.  Las manifestaciones cutáneas de brucelosis pueden ser múltiples y ocasionarse por inoculación directa, fenómeno de hipersensibilidad, depósitos de complejos inmunes e invasión directa por los organismos que llegaron a la piel por sangre.

Ariza y col, en una revisión de 436 casos de brucelosis, reportaron que casi el 6% de los pacientes tenían lesiones cutáneas probablemente causadas por la enfermedad y describieron una erupción diseminada pápulonodular eritematoviolácea, y lesiones de eritema nodoso símil como las lesiones más frecuentemente observadas, las que aparecen durante el episodio inicial de la enfermedad o en la recaída.  También se han descripto ulceraciones crónicas y abcesos subcutáneos en brucelosis.  Al Abdely y col describieron el caso de una paciente femenina con un abceso en pecho causado por B melitensis, que fue tratado exitosamente con co-trimoxazol más doxiciclina por 3 meses.
La paciente reportada tenía fiebre, esplenomegalia y pancitopenia.  El rash máculopapular se desarrolló 2 días luego de la admisión.  Las lesiones cutáneas eran no pruriginosas, y sin evidencias clínicas ni de laboratorio de reacción por hipersensibilidad (ej eosinofilia).  El exámen histológico de la biopsia de piel con inmunofluorescencia reveló un proceso infeccioso y de determinó como vasculitis leucocitoclásica.
Vicaro y col reportaron una mujer de 29 años con brucelosis, que desarrolló lesiones máculo- nodulares y pruriginosas.  La biopsia de piel mostró vasculitis granulomatosa sin depósitos de inmunoglobulina ni complemento en los vasos.  La erupción se asoció con púrpura, secundaria a infección por Brucella abortus.  Similar al caso presentado, Nagore y col describieron un hombre de 22 años con brucelosis, con vasculitis leucocitoclásica como una manifestación cutánea.
Las lesiones cutáneas resolvieron a las 48 hs de iniciado el tratamiento con tetraciclinas y rifampicina.  
La brucelosis sigue siendo un importante problema de salud en Turquía.  En un estudio de Akcalύ y col determinaron los tipos y porcentajes de lesiones cutáneas que ocurren en pacientes con brucelosis.  Se observaron prospectivamente 140 pacientes con diagnóstico de brucelosis.  Las erupciones máculopapulares se observaron en 2 pacientes (25%), lesiones símil eritema nodoso en 2 (25%), lesiones psoriasiformes en 1 (12.5%), eritema palmar en 1 (12.5%), erupción malar en 1 (12.5%), y eccema palmar en 1 (12.5%).
Los investigadores concluyeron que aunque los hallazgos cutáneos encontrados en brucelosis son generalmente no específicos de ésta enfermedad, la presencia de éstos hallazgos podrían ser útiles en el diagnóstico de brucelosis en personas que viven en regiones endémicas.
En conclusión, los autores enfatizan que las lesiones cutáneas no son específicas en brucelosis y se pueden observar en una variedad de enfermedades dermatológicas causadas por muchos agentes; por lo que éstos agentes deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial en un país donde la enfermedad es endémica.

Fig 1.  Lesiones máculopapulares en rodillas y abdomen.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.La Brucelosis es una enfermedad zoonótica común mundial.  Las manifestaciones cutáneas no son específicas y afectan el 1-14% de los pacientes con brucelosis.  Se describe el caso de una mujer de 49 años con fiebre y un rash difuso máculopapular debido a la infección por Brucella melitensis.  La histopatología de la biopsia de piel reveló vasculitis leucocitoclásica, cultivos positivos para B melitensis en sangre establecieron el diagnóstico de brucelosis.
Dres. Zeynep Karaali, Birol Baysal, Sule Poturoglu, Mehmet Kendir

Indian Journal of Dermatology 2011Vol : 56 I : 3 Pag : 339-340.