Memoria de mi Enfermera XLVII: «Con un golpe se me estropeó la Fístula»

imagen perteneciente a Lola Montalvo (C)Esta vez no voy a contar una historia inventada basada en algo real.Esta vez la historia es completamente real... sucedió el día 27 de abril.
Esa mano conectada a las líneas arterial y venosa de un sistema de hemodiálisis pertenece a la persona a la que cuido y a la que le ayudo a dializarse 5 días por semana. Las otras dos manitas son de dos pequeños ayudantes.
Regresando de hacer deporte, él se golpeó con el vano de una puerta justo en la fístula que tiene en la muñeca derecha. Siempre se comprueba si tras un incidente de este tipo todo sigue bien, buscando el latido y el soplo que el flujo de sangre realiza a su paso por esta vía. Pero ese día iba con prisa y no lo hizo hasta esa misma tarde, en la que comprobó con estupor que no le funcionaba, que no tenía latido. Le ausculté con el fonendo y, efectivamente,  la fístula no latía, es decir, había perdido el flujo arterial, ése que le da un volumen de sangre mayor y que permite extraer unos volúmenes por minuto de entre 300 y 400 ml, en este caso.
Fuimos a urgencias y, como no podía ser de otra forma, le cogieron un catéter en el cuello, uno de dos vías para que yo pudiera seguir dializándole en casa.
imagen perteneciente a Lola Montalvo (C)imagen perteneciente a Lola Montalvo (C)Por supuesto, los cuidados de esta vía deben ser escrupulosos de tal forma que le cambio apósitos con bata, mascarilla y guantes estériles, dejando cubiertas las conexiones con las líneas, arterial y venosa, con un paño estéril, como veis en la fotos. Las presiones no son como en la FAVI por lo que las diálisis se prolongan más tiempo para obtener igual volumen de sangre filtrada. Al retirarle al finalizar el tiempo de hemodiálisis, debo limpiar con suero cada vía y heparinizarla para que no se coagule hasta la siguiente sesión de hemodiálisis... ¡Vamos, una enorme responsabilidad!
A los pocos días, le intervinieron para realizarle una nueva fístula. Como existía esa posibilidad, aprovecharon el tramo de la fístula anterior: le realizaron una anastomosis arteriovenosa cogiendo una rama arterial cercana que le permitió aprovechar la dilatación venosa de la anterior fístula, lo veis en las fotos de abajo:imagen perteneciente a Lola Montalvo (C)El cuadrado recoge la intervención inicial arteriovenosa, la cicatriz vieja y el abultamiento de la varicosidad que se le había trombosado por el golpe sufrido. Los puntos, por supuesto, son los de la nueva intervención que, como veis en el óvalo blanco, se ha hecho aprovechando el recorrido varicoso de la fístula anterior. ¿Qué permite esto? Pues que se le pueda pinchar las líneas arteriales y venosas a la semana de realizar la intervención, porque no hay que esperar a que el flujo arterial dilate el vaso venoso para que pueda proporcionar un flujo adecuado para una sesión de hemodiálisis. Si hubiera sido una fístula nueva, habría tenido que esperar entre dos y tres meses para poder pinchar en ella, porque es lo que tarda en «madurar» una fístula.
¿Que es una FAVI?Quizá tendría que haber comenzado por este punto antes de narrar todo lo demás, pero necesitaba dar importancia al hecho del accidente en sí, algo que a cualquier paciente de ERC con fístula le puede suceder... ellos lo saben bien ¿verdad?
imagen perteneciente a e-mergencia.com
La FAVI o Fístula Arterio-Venosa Interna puede verse en el dibujo. Es la unión quirúrgica o anastomosis entre una arteria y una vena. Lo que se consigue es que la sangre arterial, como tiene mucha más presión por el impulso cardíaco que la sangre venosa, pasa parte de su flujo a la vena; los vasos venosos tienen paredes menos musculosas y con menos tono. Con el tiempo, unas semanas o meses, el impulso de esa sangre arterial sobre las paredes de la vena van produciendo una dilatación de ese vaso, como ocurre en las varices, pero con pulso, porque la sangre arterial que pasa a esa vena entra con la fuerza producida del latido. Llegado a un punto, esa vena estará dilatada y con suficiente flujo de sangre como para soportar la extracción en cada sesión de hemodiálisis de un volumen mínimo de 300 ml/minuto y una entrada por la vía de retorno de un volumen similar (algo menor)
¿Cuales son los cuidados de la FAVI?Ante todo y visto lo que he explicado más arriba, la FAVI hay que protegerla de todo tipo de golpes/agresiones. Los cuidados básicos son (tomado y ampliado de Enfermería Junto a las Tics):

1. Evitar cualquier traumatismo y comprensión en el miembro portador del acceso vascular. Evitar apoyarse en esa zona al dormir o descansar.
2. Protegerse la FAVI con una muñequera que no apriete ni incomode, sobre todo si la varicosidad es muy pronunciada.
3. Lavarse el brazo de la FAVI. Tocar de nuevo la fistula para sentir el ruido provocado por el paso de la sangre. 
4. Evitar sacar sangre de la FAVI.
5. Evitar tomar la TA (Tensión Arterial) en ese brazo, disponiendo en su domicilio del material necesario.
6. Ponerse en contacto con la Unidad responsable en caso de cambios en la fistula: enrojecimiento, inflamación, dolor intenso repentino o no, pérdida del latido.

Bueno, y por último:¿Qué hay que hacer cuando se detecta alguna alteración en la FAVI?Sea la alteración que sea, acudir a la unidad de Hemodiálisis en la que sea atendido el paciente. Pero este tipo de incidencias, como nos sucedió a nosotros, tienen la costumbre de suceder en fines de semana o por la noche, cuando esas unidades no funcionan. Entonces se debe acudir a URGENCIAS. Es conveniente que os atienda un NEFRÓLOGO y un CIRUJANO VASCULAR, o sea que si el centro de urgencias no dispone de esos especialistas, como sucede en los centros de Urgencias de Atención Primaria, debéis acudir directamente a un hospital donde sí tengan en urgencias estas especialidades. ¿Por qué?      a. El cirujano vascular valorará la lesión de la fístula y si existe la posibilidad de solucionar sobre la marcha la alteración que esté ocasionando que la FAVI no funcione. Por ejemplo, administra urocinasa para disolver un trombo (coágulo) o dilatar quirúrgicamente un estrechamiento (estenosis).      b. El nefrólogo valorará si necesitáis una sesión de diálisis o si precisáis algún cuidado específico de la patología renal. Si el cirujano vascular no puede hacer nada por la FAVI o no considera que es nada urgente, el nefrólogo valorará la colocación de un catéter temporal y la realización de hemodiálisis en el hospital. 
imagen sacada de Alcer.org
      Si porque la FAVI se ha inutilizado o lesionado, os tienen que colocar un catéter venoso, éstos se colocan principalmente en el cuello, cogiendo la vena yugular, aunque también se pueden elegir otras localizaciones en base a la situación o necesidades de cada paciente. Estos catéteres tiene una serie de cuidados, que pasan, fundamentalmente, por evitar que se moje o manche el apósito, vigilar que están bien cerrados y evitar golpes/traumatismos en la zona, así como tirones, aunque AQUÍ TENÉIS LOS CUIDADOS DETALLADOS DE ESTE TIPO DE VÍAS PARA HEMODIÁLISIS
      Con esto pongo fin a esta entrada. Espero que nuestra experiencia sirva de ayuda a otros pacientes que se puedan encontrar en la misma situación. Eso sí: ANTE CUALQUIER DUDA, CONSULTAD CON VUESTRO NEFRÓLOGO Y/O ENFERMERO DE NEFROLOGÍA

PARA SABER MÁS:

• Hemodialisis domiciliaria Lola Montalvo.Enfermería
• Vivir con Insuficiencia Renal Ana Hidalgo
• Consejos para el cuidado de la FAVI Paciente con Insuficiencia Renal
• Cuidados del catéter para hemodiálisis. Alcer.org
• Guía para pacientes en tratamiento con hemodiálisis Servicio Extremeño de Salud. Hospital San Pedro de Alcántara. Servicio Nefrología
• Consensos accesos vasculares para hemodiálisis Román Martínez-Cercósa, Andreu Foraster, Jesús Cebollada, Rafael Álvarez-Lipe, Ángel Sánchez-Casajús y Emilio Sánchez Casado. Dial Traspl. 2008;29(4):226-35 Sociedad Española de Diálisis y Trasplante
• Otras complicaciones de las FAVIs. Cuidados de enfermería Marcos Tienda Moreno, Arantxa Quiralte Baglietto. Nº1, Volumen 3, I Trimestre 2000. SEDEN. Sociedad Española de Enfermería Nefrológica
• HEMODIALISIS Hospital Carlos Haya
• Enfermedad Renal Crónica. Alcer.org

Y, por ahora, nada más. Cuidaos, por favor...