Micosis superficiales: Candidiasis

Micosis superficiales: Candidiasis

RESUMEN
La candidiasis es una micosis producida por levaduras de las especies candida, de las cuales la candida albicans es la más común. La candida suele infectar la piel y las membranas mucosas, como las de la boca y la vagina, y más raramente invade tejidos más profundos, causando una candidiasis sistémica, mucho más grave y más frecuente en personas inmunodeprimidas (por ejemplo, enfermos de SIDA o pacientes tratados con quimioterapia). En este post se revisa el diagnóstico y tratamiento de las candidiasis mas frecuentes atendidas por el médico de atención primaria.
PATOGENIA
La ´candida es un hongo que está presente habitualmente en el tracto digestivo y en la vagina, bajo control de la flora saprofita y en cantidades que no causan enfermedad. Sin embargo, algunas veces, como por ejemplo en los pacientes tratados con antibióticos, debido a que estos eliminan las bacterias que residen normalmente en los tejidos, y en pacientes en tratamiento con corticoides o inmunosupresores, la candida crece  de forma incontrolada ocasionando enfermedad en las mucosas. Asimismo, cuando las condiciones ambientales son particularmente favorables (por ejemplo, en un clima cálido y húmedo) o cuando las defensas inmunitarias de una persona están debilitadas, la candida pueda infectar la piel. También las mujeres embarazadas, los obesos y los diabéticos presentan mayor susceptibilidad a la infección por candida.
CLÍNICA
Los síntomas varían, dependiendo de la localización de la infección.
Candidiasis oral
La candidiasis pseudomembranosa aguda de la cavidad oral, monoliasis o “muguet” es la forma más común. Puede cursar de forma asintomático o con ligera disgeusia. También puede provocar ardor o quemazón en boca y acompañarse de las típicas lesiones pseudomembranosas blancas cremosa, formadas por la levadura y células epiteliales, que se adhieren a la lengua y a ambos lados de la boca, y que a menudo son dolorosas. Las placas pueden desprenderse fácilmente con un dedo o una cuchara. El uso de antibióticos que eliminan las bacterias antagonistas incrementa las posibilidades de muguet. También, en los adultos el muguet puede ser un signo de inmunidad debilitada, como por ejemplo  diabetes o infección por VIH.
Otra forma de presentación es la queilitis en las comisuras de la boca, caracterizada por la formación de fisuras y de pequeños cortes. Pueden darse como consecuencia de dentaduras mal encajadas que dejan las comisuras de la boca húmedas, de manera que permiten el crecimiento de las levaduras.
Intertrigo candidiasico
Las infecciones en los pliegues cutáneos (intertrigo) o en el ombligo cursan en su forma más habitual con una erupción rojiza, a menudo con placas delimitadas, que exuda pequeñas cantidades de líquido blanquecino. Puede haber pequeñas pústulas, especialmente en los bordes de la erupción, la cual se puede acompañar de picor o quemazón. También la candidiasis puede presentarse como una erupción alrededor del ano, generalmente pruriginosa, y  que se puede presentar con un aspecto blanquecino o rojizo.
Vaginitis
Las infecciones vaginales causadas por Candida (vulvovaginitis) son bastante frecuentes, especialmente en mujeres embarazadas, diabéticas o tratadas con antibióticos. Los síntomas de estas infecciones comprenden la emisión de un exudado vaginal blanco o amarillento, quemazón, prurito y enrojecimiento de las paredes y vulva.
Balanitis
Las candidiasis del pene afectan por lo general a pacientes diabéticos o a varones cuyas parejas sexuales padecen infecciones vaginales por esta levadura. Habitualmente, la infección produce una erupción rojiza, descamativa, en ocasiones ligeramente dolorosa, localizada en la mucosa del glande y de la cara interna del prepucio. Sin embargo, puede haber una infección del pene o de la vagina sin que se note ningún síntoma.

Paroniquia candidiasica o panadizo crónico
En la paroniquia por candida, el hongo crece en la base de las uñas y produce una inflamación dolorosa con formación de pus. Las uñas infectadas por candida pueden tornarse blancas o amarillas y desprenderse del dedo, ya sea de la mano o del pie.
Candidiasis esofágica
Este es un tipo de candidiasis que aparece en el esófago y no siempre se ve a simple vista cuando se explora la cavidad oral. Puede causar dolor retroesternal, y disfagia. La candidiasis esofágica es mucho más común en las personas VIH positivas con el sistema inmunológico debilitado.
DIAGNÓSTICO
Por lo general, el médico de familia puede sospechar una infección por candida observando su erupción característica, no requiriéndose en general exploraciones complementarias
El diagnóstico de certeza de la candidiasis oral se hace a través de examen microscópico de muestras del frotis de las lesiones, mediante el examen en fresco con hidróxido de potasio o mediante cultivo.
La candidiasis orofaríngea puede estar asociada con candidiasis esofágica, especialmente en el contexto de infección por VIH. Por lo tanto, los pacientes que presentan disfagia u odinofagia deben ser estudiados mediante endoscopia digestiva alta para descartar la afectación esofágica
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento es reducir las molestias del paciente. En este post se aborda el tratamiento de la candisiasis oral y cutánea. En otro post previo se abordó el tratamiento de la vulvovaginitis candidiasica.
En general es importante facilitar una adecuada nutrición e hidratación de las personas imunocomprometidas Además, hay que saber que, sin tratamiento la candidiasis orofaríngea en los pacientes inmunocomprometidos puede hacerse invasiva. Por lo tanto, el diagnóstico precoz, el tratamiento  y el seguimiento de la infección resultan importantes.
Intertrigo candidiasico
Las opciones de tratamiento para el intertrigo candidiasico y la queilitis angular incluyen nistatina  pomada, o cremas de clotrimazol 1% , miconazol 2% o ketoconazol 2%.
Candidiasis orofaringea leve o moderada
La candida albicans es generalmente sensible a todos los antimicóticos tópicos mas frecuentemente utilizados, respondiendo la mayoría a nistatina (5 cc/ 6 h) o agentes imidazolicos, como por ejemplo, miconazol 2% gel oral, clotrimazol (no comercializado en España para uso tópico oral). Cabe señalar que la suspensión de nistatina tiene un alto contenido de sacarosa y su uso frecuente, especialmente en un paciente con hiposalivación / xerostomía, puede aumentar el riesgo de la caries dental.
Candidiasis orofaringea grave
Para los pacientes con enfermedad grave, especialmente en pacientes infectados por VIH, el tratamiento con imidazolicos sistémicos (por ejemplo, fluconazol 50 mg/24 h v.o. 7-14 dias.  (100 mg/24 h si existe resintencia)  o itraconazol suspensión oral, 100 mg/24 h, 7-14 dias) es el tratamiento de elección. Las cápsulas de ketoconazol e itraconazol (pero no la suspensión de itraconazol) son menos eficaces que el fluconazol, debido a su variable absorción gastrointestinal.
Hay que saber que los pacientes pueden experimentar molestias gastrointestinales con el tratamiento con azoles orales y hepatotoxicidad con  mas de 7 a 10 días de tratamiento.
Las opciones de tratamiento para la queilitis angular incluyen nistatina  pomada, clotrimazol 1%  crema, miconazol 2% crema, o ketoconazol 2% crema.
Candidiasis orofaríngea refractaria
La candidiasis orofaríngea refractaria a fluconazol puede ser tratada con itraconazol suspensión oral, 100 mg/24 h, 7-14 dias (en inmunodeprimidos puede ser necesario doblar la dosis. Posaconazol también se puede utilizar en estos casos, a dosis de 100-200 mg/24 h, 7-14 días. Los efectos adversos asociados con el uso de posaconazol incluyen cefalea, fiebre, náuseas, vómitos y diarrea.  Otros compuestos alternativos para los pacientes con cepas resistentes a azoles incluyen anfotericina B y caspofungina.
PREVENCIÓN
Como medidas generales se recomienda mantener controladas las enfermedades de base y mantener secas especialmente las zonas de los pliegues; los simples polvos de talco o los que contienen nistatina pueden ayudar a mantener seca la zona superficial. Para las queilitis relacionadas con la dentadura las guías publicadas hacen hincapié en evitar el uso de la prótesis completas de forma continua (24 horas al día) y en la eliminación diaria de la placa bacteriana de la dentaduras mediante limpieza diaria.
La profilaxis con agentes antifúngicos se puede utilizar para prevenir la infección local y sistémica en pacientes sometidos a tratamiento con quimio o radioterapia, en los estados de inmunosupresión asociados con la infección por VIH, o después del trasplante de medula ósea o de órganos. La mayoría de los expertos en VIH no recomiendan la profilaxis secundaria de la candidiasis orofaríngea recurrente, debido a la efectividad de la terapia aguda.  Sin embargo,  la profilaxis con fluconazol para las recidivas frecuentes o graves. Se sabe que la profilaxis antimicótica en pacientes con cáncer es eficaz como por ejemplo con fluconazol. No hay datos suficientes para hacer recomendaciones sobre la terapia continua versus intermitente para los pacientes inmunodeprimidos, así como para el uso de antifúngicos profilácticos en pacientes con diabetes.
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