Mioma uterino. Qué es

El mioma uterino es un tumor benigno desarrollado en las fibras musculares lisas del útero. Contiene, además, una cantidad variable de tejido conectivo. Estrictamente es un leiomioma, pero también se lo conoce como mioma o fibroma.

FRECUENCIA DEL MIOMA UTERINO

Es la neoplasia benigna más frecuente en la mujer. El 25 % de las mujeres presentan miomas, y el 25 % de todas las histerectomías se llevan a cabo por la presencia de miomas sintomáticos. El 65 % de los miomas son asintomáticos y son un hallazgo casual por ecografía. A partir de los 40 años, el mioma uterino llega a ser, en estas edades, una variante de la normalidad si son asintomáticos.

ETIOLOGIA

Es desconocida, pero es un tumor estrogenodependiente y con cierta predisposición familiar. Los fajos de fibras musculares lisas coexisten con fibroblastos y fibras colágenas. Hay miomas muy celulares que se pueden prestar a confusión con los sarcomas. Debido a la vascularización escasa al crecer se pueden observar fenómenos de degeneración hialina, quística o grasa. Raramente degeneran a sarcoma. Pueden sufrir fenómenos de necrosis, calcificación o infección.

SÍNTOMAS DEL MIOMA UTERINO

Aunque la mayoría de los miomas son asintomáticos, cuando no lo son provocan dolor, hipermenorrea o metrorragias. A veces también provocan fenómenos de compresión sobre órganos vecinos, y parece que, según la localización, dificultan la implantación ovular y pueden alterar la evolución de la gestación. El dolor suele ser la consecuencia de un fenómeno de degeneración o compresión.

Los subserosos no suelen presentar síntomas, los intramurales pueden producir hipermenorreas y los submucosos, metrorragias. Los grandes miomas también producen distensión abdominal.

DIAGNÓSTICO

Los grandes miomas se pueden palpar a través del abdomen o, al menos, en un tacto bimanual combinado vaginoabdominal. La ecografía detecta los miomas menores, sobre todo los intramurales y submucosos. La histeroscopia da el grado de mioma submucoso. No son necesarios procedimientos de imagen más complejos.

TRATAMIENTO DEL MIOMA UTERINO

El tratamiento más utilizado es la histerectomía, puesto que la mayoría de miomas se detectan en un periodo de la vida en que el deseo reproductivo ha sido superado. La histerectomía tiene que ser abdominal en grandes miomas, pero puede ser por vía vaginal en tumores menores, sobre todo cuando se asocian con prolapso genital. Barcelona es una de las ciudades de referencia a nivel mundial en excelencia quirúrgica, aquí tienen sus consultas cirujano célebres a nivel mundial como el Dr. Francisco Carmona en el ámbito ginecológico o el Dr. Antonio de Lacy en la cirugía general.

En mujeres jóvenes el tratamiento tiene que ser conservador y se tiene que practicar la miomectomía conservando el útero. Esta cirugía va en aumento, puesto que incluso mujeres no tan jóvenes y sin deseo reproductivo piden conservar el útero por las ventajas que representa la estática de la pelvis, la estructura de la vagina y sobre todo porque desean conservar las menstruaciones. La miomectomía tiene una tasa de reintervenciones por crecimiento de nuevos miomas, pero es imprescindible en mujeres que deseen mantener la fertilidad.

La histerectomía subtotal puede ser una solución intermedia entre la histerectomía total y la miomectomía en mujeres en que por el tamaño y el número de miomas, se desaconseje practicar una cirugía más conservadora. Extirpar el útero por encima del cuello ayuda a mantener la estática de la pelvis, pero es dudoso que sus ventajas superen el riesgo de conservar un cuello uterino en relación con riesgo de cáncer de cuello uterino si la mujer no sigue los controles periódicos aconsejados. La vía de abordaje tanto de la histerectomía como de la miomectomía puede ser laparotómica o laparoscópica.

Las ventajas de la laparoscopia están muy demostradas: menos tiempo de hospitalización, menos riesgo hemorrágico, menos dolor postoperatorio y, por lo tanto, menos sedación, así como una incorporación más rápida a la vida laboral. Pero también tiene sus limitaciones: el tamaño del útero en la histerectomía y el tamaño y el número de miomas en la miomectomía. Además es una técnica todavía no generalizada en nuestro país.

Los miomas submucosos tienen una vía de abordaje de elección que es la histeroscopia quirúrgica. Un resector transcervical asociado a una óptica endoscópica permite la extracción a trozos del mioma intracavitario cuando el grado de invasión del miometrio sea mínimo o moderado. El mioma en mujeres con contraindicación quirúrgica puede ser tratado mediante una arteriografía por embolización selectiva de la uterina o de las arterias nutricias de los miomas. Otras alternativas incluyen:

• Técnicas de miolisis –ablación térmica por radiofrecuencia: están en muchos casos en fase de investigación: miolisis guiada por eco/RNM son accesibles sólo en el 10% de los miomas. Permiten desaparición a largo plazo de los síntomas en el 70% de los casos.
• Técnicas de radiología intervencionista: ligadura de arterias uterinas por laparoscopia ofrece resultados parecidos a la embolización.
• Técnicas basadas en láser nd-yag: parecen efectivas pero con costes excesivos y tasas elevadas de cuadros de adherencias postoperatorias.
• Otros: técnicas con corriente bipolar, microondas, criomiolisis están todos en investigación y sin aplicabilidad clínica a día de hoy

Tradicionalmente el tratamiento médico conservador se basaba en los siguientes fundamentos:

• Control del sangrado uterino anormal (ACO, aGNRH, progestágenos, DICE de levonorgestrel…sin alterar de forma significativa el volumen tumoral).
• Disminución preoperatoria de las dimensiones tumorales (análogos de la GNRH).
• Control de los síntomas en caso de contraindicación de la cirugía.

También se utiliza el tratamiento médico con moduladores selectivos del receptor de la progesterona (SPRMs) como el acetato de ulipristal y la mifepristona para reducir el tamaño y la vascularización en casos en los cuales no se puede o quiere realizarse un tratamiento quirúrgico.

MIOMA Y GESTACIÓN

Es una asociación poco frecuente, pero gracias a la ecografía sistemática durante el embarazo se ha incrementado el diagnóstico. Los miomas no suelen comprometer la concepción ni el crecimiento fetal, aunque se ha descrito como una causa de esterilidad en sus formas submucosas e intramurales porque distorsiona la implantación ovular o por defectos de vascularización uterina. Los miomas uterinos no suelen provocar abortos de repetición en contra del que todavía se cree, pero sí que pueden provocar partos prematuros, mal posiciones fetales, patología placentaria, según el tamaño y el número. Finalmente, si el tumor es previo al feto puede impedir el parto vaginal.

RESUMEN SOBRE MIOMAS

• El mioma es el tumor benigno más frecuente en la mujer.
• El diagnóstico es clínico o por ecografía, y no se acostumbran a requerir otros elementos diagnósticos, excepto la histeroscopia en los miomas submucosos.
• No se tienen que extirpar miomas asintomáticos.
• Hay que asegurarse que sean los miomas los causantes de la sintomatología de la paciente, sobre todo en los serosos.
• Los miomas submucosos sólo se tienen que extirpar por histeroscopia, excepto los predominantemente intramurales.
• La miomectomía múltiple casi siempre es posible si hay que preservar la fertilidad.
• La miomectomía laparoscópica es aconsejable en miomas de mayor tamaño inferior a 9 cm de diámetro, que el resto no superen los 5 cm de diámetro y que entre todos tampoco sean más de 5.
• La miomectomía laparoscópica es una técnica compleja que se tiene que reservar al cirujano experto para que la técnica quirúrgica no difiera de la que se utiliza en la vía laparotómica.
• El acetato de ulipristal y la mifepristona ofrecen una alternativa médica al tratamiento quirúrgico del mioma.

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