Mortalidad de la implementación óptima de las estrategias terapéuticas para la insuficiencia cardíaca

Los autores detallan la utilidad de aplicar las seis estrategias actualmente recomendadas por las normas internacionales.
IntroducciónSi bien existe gran cantidad de estrategias que pueden reducir la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), su aplicación en la práctica clínica diaria es inconsistente, por lo cual, hasta el momento, este trastorno es causa importante de mortalidad, morbilidad y consumo de recursos económicos. Algunas de las recomendaciones de clase I para el tratamiento de los pacientes con IC y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) incluyen el uso de diferentes fármacos, cardioversión y resincronización cardíaca.

En la actualidad se desconoce la posible magnitud de los beneficios de la aplicación óptima de las estrategias terapéuticas basadas en la evidencia para la prevención o la postergación de la muerte en los pacientes con IC. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron, en primer lugar, cuantificar las brechas existentes para cada uno de los tratamientos actualmente recomendados para los individuos con IC y disminución de la FEVI y, en segundo lugar, cuantificar los beneficios potenciales en cuanto a la prevención o la postergación del fallecimiento, que puede lograrse con la implementación óptima de las estrategias recomendadas, tanto en forma individual como general.

Materiales y métodosLas estrategias terapéuticas con recomendación de clase I para disminuir la mortalidad por todas las causas en los pacientes con IC y disminución de la FEVI son seis: en primer lugar, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA); segundo, la administración de betabloqueantes; en tercer lugar, el empleo de antagonistas de la aldosterona; cuarto, la indicación de hidralazina más dinitrato de isosorbide; quinto, terapia de resincronización cardíaca (TRC) con desfibrilador o marcapasos y, por último, cardioversión con desfibrilador automático implantable (DAI).

El número de pacientes con IC en los EE.UU. se calculó sobre la base de datos publicados en 2010. El número de pacientes con IC que cumplían los criterios de las recomendaciones y eran potencialmente elegibles para cada tratamiento se dedujo también de la bibliografía publicada. De igual modo, se calculó el número de pacientes que cumplían los criterios pero que no fueron asignados a tratamiento alguno. La magnitud en la reducción en la mortalidad para cada estrategia terapéutica se estimó a partir de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados de referencia que llevaron a la redacción de las recomendaciones vigentes. Las reducciones de riesgo relativo se compararon también con los datos aportados por diferentes metanálisis, cuando éstos se encontraron disponibles. Cada terapia fue evaluada en forma individual. El número necesario de pacientes a tratar (NNT) fue estandarizado a un plazo de 12 meses y utilizado para calcular el número potencial de vida salvadas por año para cada estrategia individual, que luego se sumaron para determinar el efecto general.

ResultadosLos autores estimaron una prevalencia de IC de 5 800 000. El 48% de estos individuos (2 784 000) presentaba FEVI < 40%. Entre estos últimos fueron excluidos los pacientes que requerían internación o cuidados especiales (4%), aquellos que recibían inotrópicos en forma continua o requerían equipos de asistencia ventricular o un trasplante cardíaco (1%). Para los 2 644 800 pacientes restantes con IC y FEVI < 40% se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión para cada terapia individual, sobre la base de las normas vigentes.

La distribución de las clases funcionales descritas por la New York Heart Association fue del 30% para la clase I, del 40% para la clase II, del 25% para la clase III y del 5% para la clase IV. El 21% de los participantes era de raza negra. En el 52% de los sujetos con FEVI < 35% y clase funcional III o IV se observó una duración promedio del QRS > 120 ms. Se detectó la presencia de fibrilación auricular crónica en el 15% de los individuos.

La reducción del riesgo relativo de mortalidad varió desde el 17% para el tratamiento con IECA/BRA hasta el 43% con hidralazina/dinitrato de isosorbide. Estos resultados coincidieron con los datos de los metanálisis disponibles. Los NNT estandarizados a 12 meses variaron entre 18 para los antagonistas de la aldosterona y 77 para la terapia con IECA/BRA. La mayor cantidad de pacientes era elegible para recibir IECA/BRA o betabloqueantes, mientras que el tratamiento con hidralazina/dinitrato de isosorbide fue el que tuvo menos pacientes elegibles. 
Las tasas de tratamiento de los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y no presentaron contraindicaciones, intolerancia u otras razones para no prescribir la terapia fueron del 79.6% para los IECA/BRA, 85.6% para los betabloqueantes, 36.1% para los antagonistas de la aldosterona, 7.3% para hidralazina/dinitrato de isosorbide, 38.8% para la TRC y 50.6% para la cardioversión con DAI. Por ende, el número de pacientes elegibles, pero no tratados de acuerdo con las normas vigentes, varió de 139.749 para el tratamiento con hidralazina/dinitrato de isosorbide hasta 852 512 para la cardioversión con DAI.
Las muertes posiblemente evitadas con la aplicación óptima de las estrategias terapéuticas fueron 6 516 para el tratamiento con IECA/BRA, 12 922 para la terapia con betabloqueantes, 21 407 para los antagonistas de la aldosterona, 6 655 para el empleo de hidralazina/dinitrato de isosorbide, 8 317 para la TRC y 12 179 para la cardioversión con DAI. La aplicación óptima de las seis terapias potencialmente podría prevenir 67.996 muertes por año. La indicación correcta del tratamiento con IECA/BRA podría evitar la menor proporción de muertes evitables (9.6%), mientras que el uso adecuado de antagonistas de la aldosterona prevendría la mayor parte de los fallecimientos (31.5%). Si sólo se considera el tratamiento con betabloqueantes, podrían evitarse 21 357 muertes.
El intervalo de fallecimientos evitables varió entre 3 366 para el tratamiento con IECA/BRA hasta 36 991 para la terapia con antagonistas de la aldosterona, mientras que el intervalo general considerando las seis estrategias se encontró entre 34 813 y 117 497. Si se toma en cuenta que la eficacia de los tratamientos no es completamente aditiva, sino que éstos se superponen en forma parcial, y que cada estrategia simultánea produce un beneficio 20% menor, las muertes que podrían evitarse serían 55 701.
DiscusiónLos autores afirman que esta investigación fue la primera en intentar cuantificar los probables beneficios con respecto a la supervivencia de los pacientes con IC si se aplicaran correctamente las estrategias recomendadas por las normas actuales.

Los mayores beneficios surgieron de las terapias que, a su vez, tenían mayores brechas en cuanto al tratamiento y la magnitud de sus ventajas. La mayor cantidad de posibles vidas salvadas se obtendría con la administración de antagonistas de la aldosterona, seguidos por los betabloqueantes y la cardioversión con DAI, mientras que las otras terapias parecen ejercer un efecto más limitado. Si el tratamiento con hidralazina/dinitrato de isosorbide se indicara correctamente podría lograrse un impacto similar al que produce la terapia con IECA/BRA, o incluso mayor.

Los resultados de este trabajo, aseguran los expertos, indican que se podrían obtener beneficios importantes si las recomendaciones vigentes se llevaran a la práctica. Agregan que si se aplican todas las estrategias sugeridas, los beneficios clínicos serían mayores que si se emplea sólo alguna de ellas. Sin embargo, el Institute of Medicine informó que existe una demora de entre 15 y 20 años entre que se descubren las terapias eficaces y su incorporación a la práctica diaria. Para incentivar la aplicación de estas estrategias serán necesarios sistemas de evaluación y recompensa de las dosis, la adhesión y el seguimiento. Si bien estas seis estrategias terapéuticas tienen un costo económico importante, los autores señalan que la IC per se es una enfermedad que conlleva un alto costo. Si todas las estrategias se implementaran de manera consistente podrían prolongarse anualmente decenas de miles de vidas a un costo razonable.
Este trabajo no está exento de ciertas limitaciones: en principio, la información provino de numerosas fuentes, lo cual facilita la presencia de sesgos. Por otra parte, la mayor parte de los beneficios calculados en este trabajo se promedió para grandes grupos poblacionales, de modo que los beneficios estimados podrían ser menores para algunos subgrupos. En tercer lugar, las reducciones estimadas de riesgos tal vez no sean totalmente independientes entre sí. Además, debido a que la duración de cada ensayo evaluado fue de 1 a 3 años de seguimiento, no pudieron calcularse los efectos luego de este período. Finalmente, no se analizaron otros beneficios probables de las terapias evaluadas; por ejemplo, la disminución en las internaciones, los años de vida ganados, la mejoría de los síntomas, la calidad de vida o el estado funcional de los pacientes, que también son importantes para tener en cuenta.
ConclusionesLos autores afirman que la aplicación correcta de las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con IC podría producir grandes beneficios, ya que se lograría prevenir gran cantidad de muertes. Por otra parte, si se aplican solamente algunas de estas recomendaciones, los beneficios parecen mucho menores. Debido a la gran carga económica de la IC y a los posibles efectos positivos de la implementación de las medidas actualmente recomendadas, que podrían evitar no sólo fallecimientos sino también internaciones, los investigadores recomiendan realizar todos los esfuerzos necesarios para asegurar la puesta en acción de las medidas requeridas para cumplir con las normas vigentes.
Dres. Fonarow GC, Yancy CW, Heidenreich PA y colaboradoresSIICAmerican Heart Journal 161(6):1024-1030, Jun 2011