Se puede disminuir hasta en 30 por ciento gastos médicos para aseguradoras

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- El implementar tecnologías de la información en el sector médico y las aseguradoras podría disminuir los intentos de fraudes y cobros indebidos en seguros de gastos médicos.
- Las TICs reducirían las falsas recetas porque se podría comprobar en línea la expedición y legalidad de las mismas
México DF a 01 de Diciembre de 2010.- La aplicación de tecnología de la información en México que está en puerta entre prestadores de servicios médicos tanto privados como del sector público, permitiría a las aseguradoras tener ahorros de hasta 30 por ciento en gastos médicos que son resultado de fraudes, cobros indebidos y exámenes clínicos innecesarios, entre otros, consideró Jaime Cater, presidente y fundador de Health Digital System (HDS).
Asimismo se combatiría la venta de antibióticos y otros fármacos con recetas falsas, pues al tecnificarse el sector se lograría un control de las mismas.
La firma, especializada en la aplicación y servicios de tecnologías de la información para el sector salud en México, destacó que el fraude prestacional, así como cobros indebidos y otros que se presentan en el ámbito de los seguros de gastos médicos en su diversas modalidades, representan hoy día una merma de mas de $ 2 mil millones de pesos puede inhibirse con la aplicación de nuevas soluciones tecnológicas para el sector.
En México la aplicación de TIC en el sector salud, privado y público tiene apenas un avance de alrededor del 20 por ciento, proceso que se prevé se agilizará en los próximos años.
La aplicación de sistemas de validación de los reclamos médicos y el uso del Expediente Clínico Electrónico (ECE), así como soluciones tecnológicas que dan seguimiento de la atención de un paciente, permitirá conocer todo el historial y la necesidad de cada examen o prueba clínica, medicamentos y honorarios de doctores y hospitales.
En el caso de HDS, la firma cuenta con una solución para la Gestión del Reclamo Médico (GRM) que incluso ofrece un diagnóstico de la atención y pre-valida los gastos y atención que se esté brindando a un paciente, al tiempo que puede ser un tipo de alerta sobre tratamientos o acciones médicas innecesarios.
Jaime Cater dijo que existen algunas malas prácticas en la Industria que provocan gastos inecesarios o reprocesos. Por parte de los pacientes, el contar con un registro clínico electrónico le permite tramitar su reclamo medico de forma transparente y obtener el mayor beneficio sin el riesgo de que le descuenten elementos a favor a la hora de cobrar.
“Con este modelo podemos bajar el fraude prestacional en más del 20 por ciento, que son muchos millones de pesos. El ahorro de gastos médicos para la aseguradora y los médicos, podría ser hasta de 50%”, precisó Jaime Cater.
El tiempo de pago al médico también se reduciría, porque los servicios se tendrían incluso pre-validados y ya aplicados se validan.
“El uso de Inteligencia Médica permite al paciente cuando es dado de alta contar al menos el 70 por ciento de validación en los servicios médicos otorgados, con lo que las aseguradora no podrían negarse a cubrir tales gastos”.
Todo ello tendría además un beneficio importante para el sector, como podría significar el contar con precios de primas más competitivos al combatir la alta siniestralidad e incertidumbre en el control de riesgos y eliminar el “aislamiento” entre seguros y prestadores de servicios médicos que hace más vulnerable al sector en cuanto a intentos de fraude.
Por ello, destacó Jaime Cater, la automatización en el sector salud contribuirá a reducir los precios de los seguros, y ampliar su penetración, ya que podría revertir hasta en 30 por ciento la siniestralidad para la industria aseguradora, que en algunos casos se deriva de fraudes tanto de quien compra el seguro como de médicos.
Cabe destacar que cifras consolidadas de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), en 2009 la siniestralidad del sector asegurador en gastos médicos por accidentes y enfermedades aumentó 13.6%. La solicitud de indemnizaciones ascendió 23,461 millones de pesos en ese rubro, y en total la siniestralidad del sector asegurador sumó 131,000 millones de pesos, cifra 8.5% superior a la de 2008.
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