Nueva guía sobre diabetes, pre diabetes y enfermedades cardiovasculares

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares se publican en línea hoy en European Heart Journal, (1) y en el sitio web de ESC. (2) Fueron desarrollados en colaboración con la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).
El profesor Francesco Cosentino, presidente de ESC del Grupo de trabajo sobre directrices y profesor de cardiología en el Instituto Karolinska y el Hospital Universitario Karolinska en Estocolmo, Suecia, dijo: "El énfasis de estas directrices es proporcionar información de vanguardia sobre cómo prevenir y gestionar el efectos de la diabetes en el corazón y la vasculatura, con un enfoque en los nuevos datos que han surgido desde el documento de 2013 ".
El profesor Peter J. Grant, presidente de EASD del grupo de trabajo de directrices y profesor de medicina de la Universidad de Leeds, Reino Unido, dijo: “Ensayos recientes han demostrado la seguridad y eficacia cardiovascular de los inhibidores de SGLT2 y los agonistas de los receptores GLP-1 para la diabetes tipo 2. 
Proporcionamos recomendaciones claras aquí ". La prevalencia global de diabetes continúa aumentando. Se predice que más de 600 millones de personas desarrollarán diabetes tipo 2 en todo el mundo para 2045, y aproximadamente el mismo número desarrollará prediabetes. Las estimaciones indican que la diabetes afecta al 10% de las poblaciones en países previamente subdesarrollados como China e India, que ahora están adoptando estilos de vida occidentales, y 60 millones de europeos, de los cuales la mitad no están diagnosticados.
"Estas cifras plantean serias preguntas a las economías en desarrollo, donde las personas que apoyan el crecimiento económico son las que tienen más probabilidades de desarrollar diabetes tipo 2 y morir de enfermedad cardiovascular prematura", indica el documento.

Evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes y prediabetes.
Mensajes clave

• Se debe realizar una evaluación de rutina de la microalbuminuria para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar disfunción renal y / o ECV.
   
• Un electrocardiograma en reposo (ECG) está indicado en pacientes con DM e hipertensión, o si se sospecha ECV.
   
• Se pueden considerar otras pruebas, como la ecocardiografía transtorácica, la puntuación de calcio en la arteria coronaria (CAC) y el índice tobillo-brazo (ABI), para evaluar la enfermedad cardíaca estructural o como modificadores de riesgo en aquellos con riesgo moderado o alto de ECV.
   
• La evaluación de rutina de nuevos biomarcadores no se recomienda para la estratificación del riesgo CV.

Los comportamientos saludables son la base de la prevención de enfermedades cardiovasculares. Ahora se recomienda que los cambios en el estilo de vida eviten o retrasen la conversión de los estados de prediabetes, como la intolerancia a la glucosa, a diabetes. La actividad física, por ejemplo, retrasa la conversión, mejora el control glucémico y reduce las complicaciones cardiovasculares.

El documento establece que el consumo moderado de alcohol no debe promoverse como un medio para protegerse contra las enfermedades cardiovasculares.

"Ha habido una visión de larga data de que el consumo moderado de alcohol tiene efectos beneficiosos sobre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares", dijo el profesor Grant. “Dos análisis de alto perfil informaron que este no es el caso y que el consumo de alcohol no parece ser beneficioso. Sobre la base de estos nuevos hallazgos, cambiamos nuestras recomendaciones ".

Glucemia: mensajes clave

• Se recomienda el autocontrol de la glucosa en sangre y la presión arterial para que los pacientes con diabetes logren un mejor control.
   
• Han surgido datos para implicar la variabilidad de la glucosa en las causas de la enfermedad cardíaca en la diabetes.
   
• Además, la variación de glucosa en la noche está particularmente relacionada con la hipoglucemia y el deterioro de la calidad de vida.
• El control de la glucosa para apuntar a una HbA1c casi normal (<7.0% o <53 mmol / mol) disminuirá las complicaciones microvasculares en pacientes con DM.
• Un control más estricto de la glucosa iniciado temprano en el curso de la DM en individuos más jóvenes conduce a una reducción en los resultados CV durante un período de 20 años.
• Deben considerarse objetivos menos rigurosos en pacientes de edad avanzada de forma personalizada y en aquellos con comorbilidades graves o ECV avanzada.

"Esto indica que ya no es apropiado depender de medidas ocasionales de glucosa para controlar el control, particularmente en la diabetes tipo 1", dijo el profesor Cosentino. “Al mismo tiempo, se desarrolló la tecnología de flash que utiliza un pequeño sensor que se usa en la piel para controlar continuamente los niveles de glucosa. Argumentos similares se refieren al monitoreo de la presión arterial en el hogar ”.

Presión arterial
Mensajes clave

• El objetivo de la PA es dirigir la PA sistólica (PAS) a 130 mmHg en pacientes con DM y <130 mmHg si se tolera, pero no <120 mmHg. En las personas mayores (mayores de 65 años), el objetivo de SBP es un rango de 130 a 139 mmHg.
   
• El objetivo de la PA diastólica (PAD) es <80 mmHg, pero no <70 mmHg.
   
• El control óptimo de la PA reduce el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares.
   
• Se debe proporcionar orientación sobre los cambios de estilo de vida a los pacientes con DM e hipertensión.
   
• La evidencia respalda firmemente la inclusión de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) en pacientes intolerantes a IECA.
   
• El control de la PA a menudo requiere múltiples fármacos con un bloqueador del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) y un bloqueador de los canales de calcio o diurético. Se recomienda la terapia dual como tratamiento de primera línea.
   
• No se recomienda la combinación de un ACEI y un ARB.
   
• En pre-DM, el riesgo de DM de nueva aparición es menor con los bloqueadores RAAS que con los betabloqueantes o los diuréticos.
   
• Se debe alentar a los pacientes con DM en tratamientos antihipertensivos combinados a autocontrolar la PA.

  Lípidos
Mensajes clave

• Las estatinas previenen efectivamente los eventos CV y reducen la mortalidad CV, y su uso está asociado con un número limitado de eventos adversos. Debido al perfil de alto riesgo de los pacientes con DM, el tratamiento intensivo con estatinas debe usarse de forma individualizada.
   
• Actualmente, las estatinas siguen siendo una terapia de vanguardia en el tratamiento hipolipemiante en pacientes con DM.
   
• Ezetimibe o un inhibidor de proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9 (PCSK9) agregado de una estatina, o solo, en caso de intolerancia documentada a las estatinas, contribuyen aún más a la reducción de LDL-C en pacientes con DM, mejorando así los resultados CV y reduciendo el CV mortalidad.

Las estatinas no se recomiendan en mujeres diabéticas en edad fértil y deben usarse con precaución en personas jóvenes. "No tenemos experiencia de los efectos de 50 o 60 años de uso de estatinas en un individuo y no abogamos por medicamentos no esenciales en el embarazo cuando se desconocen los posibles efectos adversos en el feto", explicó el profesor Grant. Los ensayos clínicos sobre la seguridad cardiovascular de los medicamentos para la diabetes tipo 2 han llevado a un cambio de paradigma en el tratamiento para reducir la glucosa.
Dos grupos de medicamentos para la diabetes, los agonistas del receptor GLP-1 y las gliflozinas, mostraron seguridad y beneficio cardiovascular en pacientes con diabetes que ya tenían enfermedades cardíacas y / o tenían múltiples factores de riesgo.
"Nuestra principal recomendación a la luz de estos hallazgos es que los agonistas del receptor de GLP-1 y las gliflozinas deben usarse como tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular", dijo el profesor Cosentino.
Se ha informado que los medicamentos que previenen la formación de coágulos sanguíneos, los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K, específicamente el rivaroxabán, benefician la enfermedad vascular periférica y deben considerarse en combinación con la aspirina para pacientes con diabetes que tienen mala circulación en las piernas.
Los inhibidores de PCSK9 se recomiendan para pacientes con diabetes con un riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular que no alcanzan los objetivos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a pesar del tratamiento con estatinas. En estos pacientes, se recomienda un objetivo de colesterol LDL más ambicioso de menos de 1,4 mmol / L.

Consejos de estilo de vida para pacientes con diabetes y prediabetes

• Dejar de fumar.
   
• Reduzca la ingesta de calorías para reducir el peso corporal excesivo.
   
• Adopte una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva y / o nueces para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
   
• Evite el alcohol.
   
• Haga actividad física moderada a vigorosa (una combinación de ejercicio aeróbico y de resistencia) al menos 150 minutos por semana para prevenir / controlar la diabetes, a menos que esté contraindicado, como en pacientes con comorbilidades severas o esperanza de vida limitada.

Plaquetas
Mensajes clave

• Los pacientes con DM y ECV sintomática no deben ser tratados de manera diferente a los pacientes sin DM.
   
• En pacientes con DM con riesgo CV moderado, no se recomienda la aspirina para la prevención primaria.
   
• En pacientes con DM con riesgo alto / muy alto, la aspirina puede considerarse en la prevención primaria.

Manejo de la enfermedad coronaria
Mensajes clave

• La DM2 y la DM previa son comunes en personas con SCA y síndromes coronarios crónicos (CCS), y están asociadas con un pronóstico deteriorado.
   
• El estado glucémico debe evaluarse sistemáticamente en todos los pacientes con CAD.
   
• El control glucémico intensivo puede tener efectos CV más favorables cuando se inicia temprano en el curso de la DM.
   
• La empagliflozina, la canagliflozina y la dapagliflozina reducen los eventos CV en pacientes con DM y CVD, o en aquellos que tienen un riesgo CV muy alto / alto.
   
• Liraglutida, semglutida y dulaglutida reducen los eventos CV en pacientes con DM y CVD, o que tienen un riesgo CV muy alto / alto.
   
• La prevención secundaria intensiva está indicada en pacientes con DM y CAD.
   
• Los fármacos antiplaquetarios son la piedra angular de la prevención secundaria de CV.
   
• En pacientes de alto riesgo, la combinación de dosis bajas de rivaroxabán y aspirina puede ser beneficiosa para la CAD.
   
• La aspirina más dosis reducidas de ticagrelor se pueden considerar durante ≤3 años después del IM.
   
• El tratamiento antitrombótico para la revascularización no difiere según el estado de DM.
   
• En pacientes con DM y CAD multivaso, la anatomía coronaria adecuada para la revascularización y la baja mortalidad quirúrgica predicha, el injerto de revascularización coronaria (CABG) es superior a la intervención coronaria percutánea (PCI).

 Insuficiencia cardíaca y diabetes
Mensajes clave

• Los pacientes con pre-DM y DM tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca.
   
• Los pacientes con DM tienen un mayor riesgo de IC con fracción de eyección reducida (HFrEF) o IC con fracción de eyección conservada (HFpEF); Por el contrario, la IC aumenta el riesgo de DM.
   
• La coexistencia de DM y HF imparte un mayor riesgo de hospitalización por HF, muerte por todas las causas y muerte CV.
   
• Las terapias médicas y de dispositivos basadas en guías son igualmente efectivas en pacientes con y sin DM; Como la disfunción renal y la hipercalemia son más prevalentes en pacientes con DM, se recomiendan ajustes de dosis de algunos medicamentos para la insuficiencia cardíaca (p. ej., bloqueadores de RAAS).
   
• El tratamiento de primera línea de la DM en la insuficiencia cardíaca debe incluir metformina e inhibidores de SGLT2; por el contrario, no se recomiendan saxagliptina, pioglitazona y rosiglitazona para pacientes con DM y HF.

Arritmias: fibrilación auricular, arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca.
Mensajes clave

• La fibrilación auricular (FA) es común en pacientes con DM y aumenta la mortalidad y la morbilidad.
   
• Se debe recomendar la detección de FA para pacientes con DM de más de 65 años mediante palpación de pulso o dispositivos portátiles. La FA siempre debe ser confirmada por ECG.
   
• Se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes con DM y FA.
   
• La muerte cardíaca súbita es más común en pacientes con DM, especialmente en mujeres.
   
• En pacientes con insuficiencia cardíaca con DM, la duración del QRS y la FEVI deben medirse regularmente para determinar la elegibilidad para CRT ± ICD.

Enfermedades arteriales aórticas y periféricas.
Mensajes clave

• La enfermedad arterial periférica es una complicación común de la DM, con una prevalencia creciente con la duración y / o la coexistencia de otros factores de riesgo de ECV.
   
• En cualquier etapa de la enfermedad arterial periférica, la coexistencia de DM se asocia con un peor pronóstico.
   
• Los pacientes con DM tienen un mayor riesgo de isquemia crónica que amenaza la extremidad (CLTI) como la primera manifestación clínica de enfermedad arterial periférica, lo que respalda el cribado regular con medición de ABI para el diagnóstico temprano.
   
• El manejo y las indicaciones de las diferentes estrategias de tratamiento son similares en pacientes con enfermedad arterial periférica con o sin DM, aunque las opciones de revascularización pueden ser más pobres debido a lesiones difusas y distales.
   
• El manejo de la enfermedad de la arteria carótida es similar en pacientes con DM y sin DM.

Enfermedad renal crónica en diabetes.
Mensajes clave

• La ERC se asocia con una alta prevalencia de ECV y debe considerarse en el grupo de mayor riesgo para el manejo del factor de riesgo.
   
• La detección de la enfermedad renal en pacientes con DM requiere una medición de creatinina sérica para permitir el cálculo de la TFGe y las pruebas de orina de excreción de albúmina.
   
• La optimización del control de la glucemia y la PA puede retrasar la disminución de la función renal.
   
• Los IECA y los BRA son los fármacos antihipertensivos preferidos en pacientes con albuminuria.
   
• Las reducciones terapéuticas en la albuminuria están asociadas con la "renoprotección".
   
• Los datos de CVOT recientes sugieren que los inhibidores de SGLT2 y GLP1-RA pueden conferir renoprotección.
• En el ensayo CREDENCE, la canagliflozina redujo el riesgo relativo del resultado renal primario en un 30% en comparación con el placebo.

European Heart Journal, ehz486, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486  2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD