Un nuevo conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la insuficiencia hepática se presenta en la edición de marzo de Critical Care Medicine , la revista oficial de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM). La revista es publicada en la cartera de Lippincott por Wolters Kluwer. Las directrices se presentan en el 49º Congreso de Cuidados Críticos de SCCM.
Las nuevas pautas reúnen recomendaciones para especialistas en cuidados críticos que manejan la amplia gama de afecciones y complicaciones planteadas por la insuficiencia hepática, un trastorno grave de los órganos que conlleva un alto riesgo de muerte y para el cual el trasplante de hígado puede ser el único tratamiento definitivo. Rahul Nanchal, MD, MS, FCCM, de Medical College of Wisconsin, Milwaukee, y Ram Subramanian, MD, FCCM, del Hospital de la Universidad de Emory fueron copresidentes del Comité de Pautas.
Al igual que con todas las pautas de SCCM, el Comité multidisciplinario de expertos internacionales siguió un enfoque riguroso para revisar la mejor evidencia disponible y desarrollar pautas de consenso para responder a un conjunto definido de preguntas clínicas.
Se abordan dos formas de insuficiencia hepática.
- La insuficiencia hepática aguda (ALF) es una afección potencialmente mortal asociada con la pérdida rápida de la función hepática, durante un período de días o semanas, en una persona previamente sana.
- La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) se desarrolla en un paciente con enfermedad hepática crónica preexistente.
Los pacientes críticos con enfermedad hepática corren el riesgo de manifestaciones únicas que afectan a diversos sistemas de órganos. "Las estrategias utilizadas para manejar las complicaciones de los órganos en la enfermedad crítica general no siempre son aplicables al cuidado del paciente con insuficiencia hepática", según la declaración de la guía.
A través de una revisión formal y un proceso de desarrollo de directrices, el Comité aprobó 29 recomendaciones basadas en evidencia en cinco áreas:
Endócrino y Nutrición . Las pautas incluyen recomendaciones para el monitoreo y control de los niveles de glucosa en sangre en pacientes con ALF / ACLF; el papel de los esteroides a dosis de estrés en pacientes con shock séptico; y el uso de la alimentación enteral. Las recomendaciones requieren un examen de drogas para identificar la amplia gama de causas potenciales de ALF / ACLF y el ajuste de la dosis de medicamentos para pacientes con función hepática disminuida.
Aunque la evidencia disponible está limitada por la indirecta porque se incluyeron pocos pacientes con insuficiencia hepática, los metanálisis de los ensayos disponibles en pacientes críticos sugieren que no hay beneficio del hidroxietilalmidón sobre los cristaloides. Los almidones pueden exacerbar la coagulopatía en la insuficiencia hepática y no existe una justificación fisiológica convincente para su uso en pacientes con insuficiencia hepática.
- : En pacientes en estado crítico con ALF o ACLF que permanecen hipotensos a pesar de la reanimación con líquidos, ¿se debe usarnorepinefrina como agente vasopresor de primera línea?
A pesar de la escasez de estudios directamente relacionados con la insuficiencia hepática, la evidencia indirecta de los ensayos en otros estados distributivos, como el shock séptico, sugiere que la noradrenalina es superior en comparación con la dopamina revertiendo la hipotensión y está asociada con una menor mortalidad y riesgo de arritmias.
La epinefrina puede causar vasoconstricción esplácnica y aumentar el riesgo de isquemia mesentérica y hepática en el contexto de insuficiencia hepática. Los estudios que comparan la vasopresina como agente de primera línea con otros agentes vasoactivos no están disponibles.
- : En pacientes críticos con ALF o ACLF sometidos a procedimientos invasivos o quirúrgicos, ¿deberíamos usar INR, recuento de plaquetas o nivel de fibrinógeno versus pruebas viscoelásticas (tromboelastografía / tromboelastometría rotacional [TEG / ROTEM]) para evaluar el riesgo de hemorragia?
Recomendamos realizar pruebas viscoelásticas (TEG / ROTEM), en lugar de medir la relación internacional normalizada (INR), plaquetas, fibrinógeno, en pacientes críticos con ALF o ACLF sometidos a procedimientos (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Razón fundamental:
La cuantificación de INR, recuento de plaquetas y fibrinógeno no proporciona una evaluación constante de la función hemostática general y el riesgo de sangrado. El uso rutinario de las pruebas viscoelásticas es una forma bien establecida de determinar el estado de coagulación global en circunstancias como la cirugía de trasplante de hígado.
Permite la evaluación global y funcional en tiempo real de la actividad alterada de las vías pro y anticoagulantes, identificando la función plaquetaria, la hiperfibrinólisis y la disolución prematura del coágulo. En un ensayo abierto, aleatorizado y controlado, la transfusión de productos sanguíneos guiada por pruebas viscoelásticas en comparación con la guiada por la cuantificación de INR o recuento de plaquetas resultó en una cantidad significativamente menor de pacientes transfundidos sin un aumento en las complicaciones hemorrágicas.
La trombocitopenia es común en ACLF. Aunque Eltrombopag aumentó el recuento de plaquetas y evitó las transfusiones de plaquetas en significativamente más pacientes en comparación con el placebo en pacientes con enfermedad hepática crónica sometidos a procedimientos invasivos electivos, también se asoció con eventos trombóticos del sistema venoso portal que dieron como resultado la terminación temprana del ensayo .
Aunque los datos sobre otros nuevos agentes de coagulación, como el concentrado de complejo de protrombina, no están disponibles para pacientes con ALF / ACLF, su uso debe verse atenuado por la incapacidad de determinar los trastornos en la hemostasia por los índices tradicionales como INR, fibrinógeno y recuento de plaquetas.
El síndrome hepato-remal (HRS) es una forma distinta de lesión renal en pacientes con cirrosis y ascitis. Ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes hospitalizados con cirrosis y AKI y augura un pronóstico muy pobre.
En ausencia de trasplante de hígado, los agentes vasoconstrictores combinados con albúmina siguen siendo una intervención común. Los pacientes que reciben terlipresina tienen más probabilidades de sobrevivir que los que reciben placebo, sin embargo, la evidencia disponible es insuficiente para recomendarla sobre otros vasoconstrictores (norepinefrina o la combinación de midodrina y octreotida).
La evidencia no sugiere el beneficio de un control de glucosa muy estricto en comparación con el control de glucosa convencional. El control muy estricto de la glucosa se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia. Además, los pacientes con ALF / ACLF corren el riesgo de hipoglucemia y los riesgos de hipoglucemia en esta población pueden subestimarse (10). El manejo glucémico en estos pacientes debe incorporar la prevención de la hipoglucemia para optimizar los resultados.
Aunque las directrices reflejan la investigación más reciente sobre cada tema, la mayoría de las recomendaciones se basan en "evidencia indirecta de baja calidad"; para algunas preguntas clínicas, no se pudo hacer una recomendación basada en evidencia.
El Comité destaca áreas que necesitan más investigación para informar mejor la práctica clínica. Si bien reconoce las limitaciones de las recomendaciones con respecto a los desafíos complejos en pacientes críticamente enfermos con ALF / ACLF, los autores de la Guía concluyen: "Nuestro enfoque condujo a la generación de un documento contemporáneo que puede usarse como referencia para los médicos".
Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000004193 Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU
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