Hoy me gustaría hablar sobre la oxigenoterapia.
Aunque muchas veces no nos lo planteemos como tal, la administración de oxígeno se equipara legalmente a la de cualquier otro fármaco (Ley 25/1990, del Medicamento). Por ello, es importante que conozcamos qué estamos haciendo, por qué y para qué lo hacemos, pues no se reduce simplemente en poner unas gafas nasales al abuelito con disnea de turno.
El oxígeno, naturalmente presente en nuestra atmósfera terrestre a una concentración del 20’946%, se comprime y almacena en recipientes de diverso tamaño (tanques, balas, botellas, etc.). Durante su almacenamiento, manipulación y transporte, debemos seguir una serie de medidas de seguridad para evitar incidentes:
- No almacenar junto con gases u otros materiales inflamables
- Mantener a temperaturas inferiores a 50⁰C en un lugar con buena ventilación
- No manipular con restos de grasa, cremas o aceite en las manos o en la ropa, así como tampoco se debe fumar
- No golpear los recipientes bajo ninguna circunstancia
- Las válvulas deben abrirse suavemente para evitar los golpes de ariete (que el oxígeno golpee la válvula al cerrase esta). También deben quedar bien cerradas para impedir fugas
- Evitar el contacto con calor y chispas, así como mantener los recipientes lejos de fuentes de ignición
- Durante el transporte deben encontrarse correctamente fijadas al vehículo y que no puedan golpearse durante el trayecto. El conductor debe estar en una cabina separada del espacio de carga y haberse informado previamente sobre cómo actuar en caso de emergencia. Sobre este tema, hay una aplicación para móviles muy interesante, se llama “Mercancías peligrosas” de “Knorre”, os dejo el link a Google play por si queréis echar un vistazo; de todas formas os enlazo a un manual de la junta de Castilla y León 2011 sobre transporte de mercancías peligrosas – el oxígeno comprimido corresponde al nº Onu 1072)
- En caso de accidente por fuga o vertido accidental, lo prioritario es evacuar el área de la zona contaminada, asegurar una adecuada ventilación de la zona, retirar las ropas u objetos contaminados y eliminar todas las fuentes de ignición
A principios del s.XX, el O2 se administraba en casos de fallo respiratorio agudo
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Tras estas precauciones, vamos a identificar brevemente a quién, cuándo y por qué aplicaremos la oxigenoterapia como medida de tratamiento.
Recordemos que el sistema circulatorio y el respiratorio se encuentran en perfecta sincronía orgánica para llevar a cabo la respiración tisular. Por lo que, si existe un problema en alguno de ellos, el otro sufrirá una cierta repercusión, o daño colateral.
Respiración alveolar
Me gustaría recordar la importancia de no confundir los conceptos de respiración y ventilación. Entendemos por ventilación el paso de aire a través de las estructuras del sistema respiratorio hasta llegar a la unidad respiratoria terminal, los alveolos. Es en ellos donde se produce la verdadera respiración, o intercambio gaseoso entre alveolo y capilar pulmonar (O2 por CO2).
El objetivo principal de esta terapia se centra en proveer al paciente del oxígeno suficiente para alcanzar unos niveles sanguíneos adecuados y evitar así una situación de hipoxia (escaso O2 en tejidos). Para lograrlo, debemos obtener unos niveles de presión parcial de oxigeno arterial (PaO2) – obtenidos mediante gasometría arterial – superiores a 60 mmHg, que equivale a una saturación de hemoglobina del 90% (SpO2) – si se monitoriza con pulsioximetría. Es ideal para situaciones de Insuficiencia Respiratoria, ya sea aguda o crónica.
Para entender el tratamiento, debemos comprender previamente aspectos básicos fisiopatológicos de lo que pretendemos resolver. La hipoxemia pues, se define como una disminución de la PaO2 por debajo de 60 mmHg, por lo que toda hipoxemia conlleva una situación de hipoxia tisular, pero no a la inversa.
La hipoxemia arterial, por ejemplo, se da en pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), asma, atelectasias, neumonía, TEP (tromboembolismo pulmonar)… El punto común en todos ellos es que existe una afectación del sistema respiratorio del paciente, ya sea por inflamación de la mucosa respiratoria, por un bloqueo de un vaso bronquial, etc. Sin embargo, en otros casos como anemias, intoxicación por cianuro, hemoglobinopatías y demás, se crea una situación de hipoxia tisular sin hipoxemia, ya que la función respiratoria permanece intacta, y la etiología de la hipoxia se centra en las células responsables de su transporte y difusión por todos los órganos del cuerpo, los glóbulos rojos.
La hipoxia tiene un cuadro clínico característico compuesto por los siguientes signos y síntomas:
- Síncope
- Disnea (de I a IV grado)
- Confusión y somnolencia
- Cefalea
- Taquicardia
- Taquipnea
- En ocasiones puede darse euforia o sensación de bienestar
- Parestesias
- Presión arterial elevada (hipertensión)
- Ataxia (falta de coordinación)
- Pérdida del campo visual (visión tunel)
- Policitemia (recuento elevado de glóbulos rojos) en pacientes con hipoxia crónica
- Cianosis (coloración azulada en labios y extremidades)
Además de la hipoxemia, la oxigenoterapia contribuye a reducir otros problemas como la hipertensión pulmonar o a minimizar el trabajo respiratorio y miocárdico.
En base a lo anterior, debemos ser conscientes que la correcta monitorización respiratoria es punto clave durante la asistencia al paciente, sin pasar por alto el patrón hemodinámico cuando realicemos la valoración. Por tanto, ¿qué es lo que debemos examinar?
- FR y patrón respiratorio
- SpO2
- FC
- Capnografía
- Auscultación/ Ruidos ventilatorios (murmullo vesicular conservado/estertor, roncus, sibilancias – link si necesitas practicar sobre cuáles ruidos son fisiológicos y cuáles no)
- Parámetros gasométricos
- TA
- ECG
- Valores espirométricos (peak – flow)
- Piel y mucosas
- Estado neurológico (Glasgow, AVDN)
- Signos de tiraje
- Radiografía de tórax
- Analítica de sangre
Existen dos sistemas para administrar oxigenoterapia, los de bajo flujo y los de alto flujo
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Para poder administrar correctamente oxígeno al paciente, debemos conocer perfectamente los materiales que vamos a emplear, en qué situaciones los debemos utilizar y demás. Antes de continuar viendo los distintos tipos de materiales que existen, me gustaría hacer un inciso para hablar sobre los sistemas de alto y bajo flujo.
Sistemas de bajo flujo:
Inicialmente administran oxígeno a una concentración del 100% (no es posible variar la riqueza) que se
mezcla con el aire inspirado por el paciente, ya que el flujo es menor que el inspiratorio del paciente. Debido a ello, la concentración de oxígeno inhalado (la FiO2) es variable, y dependerá del dispositivo utilizado y del volumen de
aire inspirado. NO es recomendable si el paciente tiene taquipnea (>25 rpm) o su patrón respiratorio es inestable. Son sistemas de bajo flujo:
- Gafas nasales: muy empleadas en la interfase de destete, son ligeras, permiten comer y hablar y generalmente se toleran muy bien. en flujos menores de 4lpm no precisan de humidificación. No se aconseja en flujos superiores a 6lpm.
- Mascarilla de oxígeno simple: suministra una FiO2 del 35 al 50% de O2 en flujos de 5 – 10 lpm. Para evitar la reinhalación de CO2 debido a la acumulación de aire espirado en la mascarilla se debe emplear un flujo como mínimo de 5 lpm.
- Mascarilla de alta concentración (con reservorio): existen de dos tipos, con reinhalación parcial y sin reinhalación (con válvula unidireccional). En ambas el flujo debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa inflada. en la mascarilla de reinhalación parcial con un flujo de 6 a 10 lpm puede aportar una FiO2 del 40 al 70%, y en la sin reinhalación aportan una FiO2 del 60 al 80%, sin embargo deben tener un flujo mínimo de 10 lpm.
- Cánula transtraqueal: se inserta una cánula en la tráquea supraesternal del paciente para evitar el espacio muerto de la cavidad orofaríngea y aumentar la FiO2 al proporcionar O2 directamente en la tráquea, ya que la vía aérea superior actúa como reservorio.
Sistemas alto flujo:
A diferencia de los sistemas de bajo flujo, los de alto flujo sí permiten determinar la FiO2 administrada al paciente (entre 24 y 50%), ya que el flujo total del gas que suministrado es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado. Los equipos de alto flujo emplean el denominado sistema Venturi (basado en el principio de Bernoulli), en el que se mezcla de forma estandarizada el oxígeno con el aire ambiente a través de orificios de distinto diámetro. El sistema de alto flujo estrella es la mascarilla tipo Venturi. Pero también pueden convertirse en alto flujo si se les añade un regulador los siguientes sistemas:
- Tubo en T: para pacientes intubados con tubos endotraqueales
- Mascarilla de traqueostomía: al igual que el tubo en T, proporciona un alto grado de humedad, por lo que debe eliminarse la condensación en el tubo periodicamente (cada 1-2h) para evitar el drenaje hacia la traqueostomía. Además debe limpiarse con regularidad para eliminar las secreciones y reducir el riesgo de infección u obstrucción.
- Campana de oxígeno: empleada en lactantes, pero debe acoplarse un nebulizador. Al igual que en la mascarilla de traqueostomía debe eliminarse periódicamente la condensación.
- Tienda facial: muy empleada en pediatría o en casos de trauma facial, pero debe acoplarse al sistema venturi para impedir la reinhalación de CO2.
Componentes de la oxigenoterapia:
A continuación voy a detallar los materiales que debemos conocer para manejar la terapia con oxígeno.
- Fuente O2: la elección variará en función del contexto clínico, de las necesidades del paciente, movilidad, etc.
- Toma central: de uso hospitalario
- Botella/Bombona: ambulancias o en caso de emergencia cuando el concentrador no pueda conectarse a una fuente de alimentación (apagón)
- Concentrador: uso domiciliario
- Tanque de oxígeno líquido: indicado en pediatría para actividades fuera del domicilio (gran autonomía)
- Toma central: de uso hospitalario
- Manómetro: mide la presión del O2 dentro del recipiente
- Manorreductor: regula la presión de salida del O2
- Caudalímetro (flujómetro): permite controlar la cantidad de flujo de O2 que sale de la fuente. Normalmente va ligado al manorreductor.
- Vaso humidificador: el O2 que sale del recipiente es frío y seco, por lo que es preciso humidificarlo (y en ocasiones también calentarlo) para no resecar la mucosa de la vía aérea. Se emplea para ello el vaso humidificador en flujos mayores de 3 litros por minuto (lpm), añadiendo agua bidestilada a dos tercios de su capacidad. Ciertas bibliografías exponen que, ante situaciones de asistencia prehospitalaria, si la duración del traslado es breve y el paciente no requiere habitualmente de oxigeno domiciliario, no es necesario humidificar el aire, por el mismo motivo que no es preciso hacerlo cuando el flujo es menor o igual de 3lpm, el riesgo de contaminación del agua y, por consiguiente, de infección.
Y con esto terminamos este post de oxigenoterapia. Recordad que debemos aplicar a cada paciente un tratamiento individual, adaptado a las necesidades que requiera en ese momento y dependiente de la patología subyacente. Si no es posible obtener diagnóstico con seguridad del problema, actuaremos con cautela y en base al cuadro clínico que presente nuestro paciente. En el post de la semana que viene me gustaría realizar un repaso más exhaustivo a la fisiología del sistema respiratorio, para poder comprender mejor tanto la oxigenoterapia como el soporte ventilatorio que veremos más adelante ¡Nos vemos!
Bibliografía:
- Medina Aragón, F. J; Gómez Salgado, J; Altea Cabezas, M. A; Álvarez Borrajo, E; Blanco del Valle, A; García Torres, S. et al. Fundamentos teórico-prácticos de la enfermería de emergencias. Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. FUDEN. Enfo Ediciones. Madrid. Enero 2009. Vol 1.
- Luna Paredesa, M.C; Asensio de la Cruz, O; Cortell Aznar, I; Martínez Carrasco, M.C; Barrio Gómez de Agüero, M.I; Pérez Ruiz, E. et al. Fundamentos de la oxigenoterapia en situaciones agudas y crónicas: indicaciones, métodos, controles y seguimiento. Rev Anales Pediatría. Barcelona 2009. 71(2). págs: 161 – 174
- García Cabrera, L; Rodríguez Reyes, O; Rodríguez Carballosa, O. B. Regulación de la respiración: organización morfofuncional de su sistema de control. Rev MEDISAN. Cuba 2011; 15(4). Consultado el día 20 de abril de 2015. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol_15_4_11/san20411.htm
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