Pérdida de peso inesperada: un desafío en atención primaria

Lo que necesita saber
• La pérdida de peso inesperada puede estar asociada con el cáncer, pero también con una gama de otras condiciones
• Los códigos de pérdida de peso (ver más abajo) en atención primaria generalmente representan ≥5% de pérdida dentro de un período de 6 meses, pero falta evidencia sobre cuánta pérdida de peso y durante qué período aumenta la probabilidad de un diagnóstico de cáncer en atención primaria
• Remitir urgentemente a personas mayores de 60 años con pérdida de peso inesperada para investigaciones que excluyan el cáncer.
• La estrategia diagnóstica óptima para detectar el cáncer en pacientes con pérdida de peso sigue sin estar clara.

Introducción La pérdida de peso inesperada representa un desafío diagnóstico en la atención primaria. Se asocia con una amplia gama de afecciones benignas y graves:

> Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca en etapa terminal (caquexia cardíaca)
> Endocrinológicas: insuficiencia suprarrenal, diabetes, hipertiroidismo
> Gastrointestinales: diarrea, colitis, malabsorción, isquemia mesentérica
> Infecciosas: infección crónica (como VIH, tuberculosis)
> Neoplasia maligna: los tumores sólidos son más probables que las neoplasias hematológicas
> Medicamentosas: antidepresivos, antiepilépticos, ansiolíticos, diuréticos, laxantes, estimulantes.
> Neurológicas: demencia, esclerosis múltiple, enfermedad neuromuscular, Enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular
> Psiquiátricas: anorexia nerviosa, ansiedad, bulimia, depresión
> Renales: insuficiencia renal en etapa terminal (caquexia urémica)
> Respiratorias: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial, vasculitis
> Reumatológicas: artritis reumatoidea.
> Sociales: consumo excesivo de alcohol, negligencia, uso de opiáceos, mala salud bucal, pobreza, tabaquismo

Fuentes y criterios de selección Se realizaron búsquedas en Embase, Medline, Web of Science y la Biblioteca Cochrane para revisiones sistemáticas y estudios primarios utilizando los siguientes términos y términos relacionados: neoplasia, pérdida de peso, síntomas, diagnóstico, práctica general, práctica familiar, atención primaria.
¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre? ¿Cuánta pérdida de peso sobre cuánto tiempo? El grado de pérdida de peso que mejor indica el cáncer subyacente en la atención primaria sigue estando mal definido. Casi todos los estudios en esta área son estudios observacionales retrospectivos que definen la pérdida de peso mediante un código ingresado en el registro electrónico de salud. Estos códigos se basan en las decisiones de los médicos generales de que el grado de pérdida de peso es lo suficientemente preocupante como para justificar su registro.
Los estudios no informaron datos de medición de peso asociados, cuantificaron cuánta pérdida de peso se produjo ni establecieron si la pérdida de peso informada por el paciente es más precisa para identificar la enfermedad que la pérdida de peso medida por el médico.
Es probable que el porcentaje de pérdida de peso sea clínicamente más relevante, ya que el cambio en relación con el peso inicial es más significativo que el cambio absoluto.
Un estudio de más de 50.000 códigos de pérdida de peso ingresados en los registros de salud electrónicos en inglés mostró que un código para la pérdida de peso inesperada representa una pérdida de peso media de ≥5% dentro de un período de seis meses en atención primaria.
A través de métodos de estimación, la pérdida de peso osciló entre –5.4% a –8.3% en mujeres y de –4.8% a –7.4% en hombres, observándose una mayor pérdida de peso en personas de edad avanzada.
Esto se asemeja a la pérdida de peso del 5-10% dentro de los 6-12 meses que se cita con mayor frecuencia como significativa según los datos de poblaciones de alto riesgo, como los referidos o admitidos a la atención secundaria. Un estudio de casos y controles de una base de datos de atención primaria utilizó medidas de peso para definir la pérdida de peso en relación con el riesgo de diagnóstico de cáncer colorrectal.
La razón de posibilidades para una pérdida de peso del 5-9.9% fue 1.2 (intervalo de confianza del 95% 0.99 a 1.5), y para ≥10% de pérdida fue de 2.5 (2.1 a 3.0). La pérdida de peso se definió utilizando el mayor peso registrado en los dos años anteriores, lo que significa que podría haber sido subestimado o sobreestimado. No sabemos con certeza cuán recientemente debe haberse producido la pérdida de peso para indicar la presencia de cáncer. Los estudios han investigado la utilidad diagnóstica de la pérdida de peso en cualquier momento en los últimos dos años. Parece más plausible que la pérdida de peso en el pasado reciente signifique la presencia de cáncer, aunque no hay evidencia de esto.
¿Qué cánceres están asociados con la pérdida de peso en atención primaria? Una revisión sistemática reciente y un metanálisis (25 estudios) examinaron la probabilidad de un diagnóstico de cáncer en adultos que se presentan a la atención primaria con pérdida de peso.

Más de una de cada 10 personas mayores de 60 años que informaron pérdida de peso fueron diagnosticadas posteriormente con cáncer; un riesgo de 3-7% en mujeres y 11-14% en hombres.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda una investigación urgente cuando el riesgo de cáncer excede el umbral del 3%. La pérdida de peso predijo la presencia de cáncer de próstata, colorrectal, pulmón, gastroesofágico, pancreático, linfoma no Hodgkin, de ovario, mieloma, del tracto renal y cáncer de los árboles biliares. Posteriormente, dos estudios de casos y controles que usaron registros médicos suecos y del Reino Unido sugirieron que la pérdida de peso estaba asociada con un diagnóstico de leucemia aguda y crónica y de cáncer colorrectal no metastásico.
¿Pérdida de peso aislada o con otras características clínicas?

Ningún estudio en atención primaria ha informado si la pérdida de peso sin ningún otro síntoma predice el cáncer.

Sin embargo, los estudios muestran que la pérdida de peso predice el cáncer incluso después de ajustar la presencia de otros síntomas. Por ejemplo, en estudios de cohortes, los pacientes con pérdida de peso tienen 1,6 a 12,5 veces más probabilidades de tener cáncer que un paciente sin pérdida de peso. La pérdida de peso es el segundo predictor más poderoso del cáncer después de: sangrado rectal en el cáncer colorrectal; hemoptisis en cáncer de pulmón, dolor en las costillas en mieloma; ictericia en el cáncer de páncreas; y hematuria en el cáncer del tracto renal.
Es el tercer predictor más poderoso en el linfoma no Hodgkin y los cánceres gastroesofágicos.
¿La pérdida de peso se asocia solo con el cáncer en etapa tardía? La pérdida de peso puede ocurrir en cualquier etapa del cáncer precipitada por factores bioquímicos, conductuales, funcionales y metabólicos. Solo unos pocos estudios han examinado la pérdida de peso en relación con la etapa del cáncer en la atención primaria.
Un estudio de casos y controles estadounidense no encontró relación entre la pérdida de peso y el estadío del cáncer de páncreas. Un estudio de casos y controles del Reino Unido no encontró asociación entre la pérdida de peso y el cáncer de próstata, colorrectal, pulmón y mama en estadío IV. Se informaron valores predictivos positivos similares para la pérdida de peso para el cáncer colorrectal en estudios de casos y controles de Suecia y el Reino Unido. El primero incluía estadios de cáncer I-III (VPP 1.0% (IC 95% 0.3 a 3.0)) y el segundo incluía estadios I-IV (1.2% (0.91 a 1.6)).

Causas de pérdida de peso en cáncer
• Citoquinas, péptidos y anorexia inducida por hormonas y cambios metabólicos.
• Síntoma de angustia: depresión, dolor, náuseas, diarrea, estreñimiento, fatiga
• Disfunción gastrointestinal: alteración del gusto, obstrucción, dismotilidad, fístula, malabsorción
• Caquexia por cáncer (precaquexia, caquexia, caquexia refractaria): pérdida de peso debido a la pérdida progresiva del músculo esquelético (sarcopenia) con o sin pérdida de grasa

¿Qué debemos hacer ante la incertidumbre? No está claro cómo investigar a las personas que acuden a la atención primaria con pérdida de peso pero sin otros síntomas. El siguiente cuadro describe algunos enfoques sugeridos en las revisiones clínicas, pero los datos generalmente se obtienen de estudios de personas mayores hospitalizadas para su investigación.

Resumen de enfoques para investigar la pérdida de peso de las revisiones clínicas
Vanderschueren (2005)
Población: adultos

• La pérdida de peso -> 5% en 6-12 meses debe impulsar la evaluación clínica. Verifique numéricamente la pérdida de peso y confirme que es involuntaria.
   
• Investigación: historial médico y quejas asociadas, incluido el consumo de tabaco y/o alcohol; medicamentos (como diuréticos, digoxina, biguanidas, leflunomida, ISRS); factores psicosociales (por ejemplo, institucionalizados, salud mental); historia dietética; historia de viajes; comportamiento de riesgo sexual, examen físico completo.
   
• Pruebas de referencia: hemograma completo, función renal, función hepática, albúmina, función tiroidea, azúcar en sangre, marcadores de inflamación, estudios de hierro, análisis de orina, análisis de sangre oculta en heces, Rx de tórax, ecografía de abdomen y pelvis.
   
• Investigaciones adicionales: según lo sugieran los hallazgos obtenidos en las pruebas anteriores.

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Rolland (2006)
Población: adultos mayores ambulatorios

• Pérdida de peso:> 5% en 6 meses.
   
• Investigación: evalúe la deshidratación bioquímica y complete el cuestionario SNAQ*
   
• SNAQ negativo (≥ 14 puntos): sarcopenia sospechada: ensayo de entrenamiento con ejercicios de resistencia. Sospecha de malabsorción: prueba de vitamina A o β caroteno.
   
• SNAQ positivo (<14 puntos) - Caquexia sospechada: prueba de PCR y albúmina. Sospecha de anorexia.

* Cuestionario SNAQ
1. Mi apetito es: A. muy pobre, B. pobre, C. promedio, D. bueno, E. muy bueno.
2. Me siento lleno después de comer: A. algunos bocados, B. 1/3 de una comida, C.> 1/2 comida, D. la mayor parte de la comida, E. casi nunca.
3. Gustos de comida: A. muy malo, B. malo, C. promedio, D. bueno, E. muy bueno.
4. Comidas que normalmente como cada día: A. <1, B. 1, C. 2, D.3, E.> 3.
(Puntuación: A = 1, B = 2, C = 3, D = 4, E = 5.)

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McMinn (2011)
Población: adultos mayores

• Pérdida de peso: 5% durante 6-12 meses, aunque las pérdidas más pequeñas pueden ser importantes en personas mayores frágiles.
   
• Investigación: historia completa y examen físico. Pruebas de referencia: hemograma completo, función renal, función hepática incluyendo GGT, albúmina, función tiroidea, PCR, eritrosedimentación, glucosa, LDH, Rx de tórax, análisis de orina, SOMF.
   
• Si los resultados son normales, es preferible 3 meses de "espera vigilante" a realizar más investigaciones a ciegas.

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Gaddey (2014)
Población: adultos mayores

• Pérdida de peso: ≥5% en 6-12 meses, sin intención. Si no hay un peso de referencia disponible, se puede usar evidencia de cambio en el tamaño de la ropa, confirmación de pérdida de peso por parte de un familiar o amigo, y una estimación numérica de la pérdida de peso.
   
• Historia y examen físico, en particular preguntar sobre fiebre, fatiga, disfagia, problemas orales y/o  de encías, disnea, fatiga por esfuerzo, indigestión, dolor abdominal, cambio en el patrón de las heces, saciedad temprana. Verifique los medicamentos y el historial social y psicológico. Evalúe el estado nutricional.
   
• Pruebas de referencia: hemograma completo, panel metabólico básico, función hepática y tiroidea, PCR, eritrosedimentación, glucosa, LDH, Rx de tórax, SOMF y posiblemente ecografía de abdomen. Si las pruebas de referencia son normales, se debe realizar una observación minuciosa durante 3-6 meses.

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Wong (2014)
Población: adultos

• Pérdida de peso: ≥5% en 6-12 meses, sin intención. Use el juicio clínico para guiar la investigación en pacientes con pérdida de peso <5% o más de duración Historial y examen físico que cubre diagnósticos diferenciales.
   
• Pruebas de referencia: hemograma completo, función hepática, albúmina, función renal, glucosa, calcio, TSH, VIH, eritrosedimentación, PCR, LDH, PSA, Rx de tórax. Considere ecografía abdominal o TC y detección apropiada para la edad para el cáncer de mama, colorrectal y cervical.

En el Reino Unido, NICE revisó la evidencia en 2015 de estudios en atención primaria y recomendó investigar a pacientes con pérdida de peso y posibles síntomas locales de cáncer. Estas pautas se centran en descartar tipos de cáncer individuales en lugar de establecer la causa del síntoma. Esto podría conducir a múltiples derivaciones para la exclusión de cánceres específicos y un retraso en el diagnóstico.
Desde entonces, la evidencia de la revisión sistemática de 2018 indica que la pérdida de peso predice el cáncer en pacientes de 60 años o más con suficiente frecuencia como para justificar la investigación en los sitios posibles de cáncer. Esto respalda la derivación temprana para pruebas enfocadas en la pérdida de peso en lugar de vías enfocadas en tipos de cáncer individuales.

Lo que los pacientes necesitan saber
• Perder peso sin tratar de hacerlo es anormal y debe solicitar una visita a su médico.
• La mayoría de las personas con pérdida de peso inesperada no tienen cáncer, pero es posible, especialmente en adultos mayores de 60 años. Es posible que se necesiten más pruebas en un hospital para descartar cáncer
• No está claro cuánta pérdida de peso, o durante qué período de tiempo, aumenta la probabilidad de cáncer
• Informe a su médico sobre cualquier síntoma que lo acompañe, ya que puede ayudarlo a llegar a un diagnóstico y guiar las investigaciones apropiadas.

Preguntas para la práctica

• ¿Qué escenarios clínicos exigen que mida el peso de su paciente?
• ¿Cuál es su enfoque actual para la investigación de la pérdida de peso inesperada?
• ¿Qué modificará luego de  leer este artículo?

BMJ 2019;366:l5271