Plan de cuidados paciente en coma

Para este plan de cuidados utilizaremos los diagnósticos de enfermería NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC, englobados por patrones.

1.Percepción y mantenimiento de la salud

Diagnóstico 00155 Riesgo de caídas

Factores relacionados:

• alteración del equilibrio
• déficit propioceptivo
• disminución de fuerza en las extremidades inferiores
• deterioro de la movilidad física

NOC 1828 Conocimiento de la prevención de caídas

• descripción del uso correcto de dispositivos de ayuda
• descripción del uso y propósito de los mecanismos de seguridad
• uso de procedimientos seguros de traslado

NIC 6490 Prevención de caídas: establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de caídas

• utilizar barandillas laterales para evitar caídas de la cama
• identificar las características del ambiente que pueden aumentar las posibilidades de caídas.

2. Nutricional y metabólico

00002 Desequilibrio nutricional

Características definitorias:

• ruidos abdominales hiperactivos
• peso corporal inferior en un 20% o más al peso anterior
• pérdida de peso con un aporte nutricional adecuado
• diarrea

Factores relacionados:

• incapacidad para ingerir alimentos
• merma de la consciencia

NOC 1004 estado nutricional 

• ingestión alimentaria
• relación peso/talla
• ingestión de líquidos

NIC 1056 alimentación enteral por sonda

• administración de la nutrición enteral según la prescripción médica, ya sea fraccionada en tomas o de forma continua con bomba de perfusión.
• después de cada toma administrar agua en la cantidad ordenada y lavar la sonda, para mantenerla limpia y sin obstrucciones.
• si el paciente es portador de traqueostomía se debe inflar el neumobalón durante la nutrición enteral y hasta una hora después de la misma.

NIC 1100 Manejo de la nutrición

• cálculo de las necesidades calóricas e hídricas en función de la edad, peso, talla y del nivel de estrés metabólico.
• elección de la vía más adecuada para la alimentación.
• observar la aparición de signos de malnutrición, tales como la fragilidad de uñas y pelo, debilidad muscular y pérdida de masa muscular. Valorar la coloración de piel y mucosas y la cavidad bucal ulcerada o inflamada.

NIC 1200 Administración de nutrición parenteral total

• comprovar la solución de nutrición parenteral para incluir nutrientes prescritos.
• mantener la técnica estéril en la prepración y administración de la nutrición parenteral.
• utilizar bomba de infusión en la administración.

Diagnóstico 00044 Deterioro de la integridad tisular corneal relacionado con la pérdida del reflejo de parpadeo

Características:

• lesión tisular
• destrucción tisular

Factores relacionados:

• deterioro de la movilidad física
• deterioro de la sensibilidad
• deterioro del estado metabólico

NOC 1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas

• hidratación en el rango esperado

NIC 2310 administración de medicación oftálmica

• limpieza ocular con gasas estériles y solución salina
• examinar los ojos en busca de conjuntivitis o queratitis
• instilaciones regulares de gotas lubricantes de metilcelulosa
• valorar enrojecimiento de la conjuntiva, disminución de la visión, edema palpebral o dolor.

3. Eliminación

Diagnóstico 00011 estreñimiento

Características:

• frecuencia inferior al patrón habitual
• eliminación de heces duras, secas y compactas
• sensibilidad abdominal con resistencia abdominal palpable
• sensibilidad abdominal sin resistencia abdominal palpable
• disminución de los ruidos abdominales
• cantidad de heces menor a la habitual
• náuseas
• indigestión
• flatulencia grave
• dolor al defecar

Factores relacionados:

• actividad física disminuida
• confusión mental
• medicamentos: anticonvulsionantes, diuréticos, sales de hierro, opiáceos,  sedantes.
• deterioro neurológico
• aporte insuficiente de líquidos
• disminución de la motilidad del tracto digestivo
• cambio en el tipo de alimentos ingeridos.

NOC 0501 eliminación intestinal

• cantidad de heces en relación con la dieta

NOC 0602 Hidratación

• diuresis adecuada
• turgencia adecuada de piel y mucosas

NIC 0450 manejo del estreñimiento 

• administrar laxantes o enemas si procede
• extracción manual de fecalomas, si procede
• aporte suficiente de fibras en la dieta

Diagnóstico 00013 diarrea

Características:

• dolor abdominal
• limitación mínima de tres deposiciones líquidas por día
• calambres
• sonidos abdominales hiperactivos
• urgencia para defecar

Factores relacionados:

• irradiación
• toxinas
• alimentación por sonda
• ansiedad
• estrés
• efectos adversos a medicamentos
• abuso de laxantes
• procesos infecciosos
• inflamación
• irritación
• malabsorción

NOC 0500 continencia intestinal

• evaluación de heces predecible
• evacuación normal de heces
• diarrea
• estreñimiento

NIC 0410 cuidados de la incontinencia intestinal

• colocar pañales de incontinencia
• controlar la dieta y las necesidades de líquidos
• determinar la causa de la incontiencia fecal
• estar alerta por si hubiera efectos secundarios a medicamentos
• lavar la zona perineal con agua y jabón y secarla bien después de cada deposición
• mantener la cama limpia

NIC 0460 manejo de la diarrea

• descartar medicación o alimentos que pudieran desencadenarla
• evaluar la ingesta realizada para ver el contenido nutricional
• evitar laxantes
• fomentar comidas en pequeña cantidad, frecuentes y con bajo contenido en fibra
• revisar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración
• comprobar la turgencia de la piel regularmente
• obtener una muestra para análisis en caso de diarrea persistente
• aplicar dieta absoluta, líquida o blanda.

NIC 1750 cuidados perianales

• aconsejar y facilitar baños de asiento
• mantener el perineo seco

4. Actividad y ejercicio

Diagnóstico 00031 limpieza ineficaz de vías aéreas

Características:

• ausencia de tos
• cambios en el ritmo respiratorio
• cambios en la frecuencia respiratoria
• inefectividad de la tos
• producción de esputo excesiva

Factores relacionados:

• cuerpos extraños en las vías aéreas
• disfunción neuromuscular
• espasmos en las vías aéreas
• mucosidad excesiva
• retención de secreciones
• secreciones bronquiales
• vía aérea artificial

NOC 0403 estado respiratorio: ventilación

• frecuencia respiratoria
• ritmo respiratorio
• profundidad
• expansión torácica simetrica
• movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias
• utilización de los músculos accesorios
• ruidos respiratorios patológicos
• retracción torácica
• dificultad respiratoria
• ruidos respiratorios a la auscultación

NOC 0410 estado respiratorio: permeabilidad de las vías aéreas

• ausencia de aspiración
• elimina obstaculos de la vía aérea

NIC 3350 monitorización respiratoria

• anotar los cambios de saturación de oxígeno, capnografía y los cambios de valores de gases en sangre arterial.
• controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiración de kussmaul, de cheyne-stokes, de biot y esquemas atáxicos.
• controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente.
• vigilar las secreciones respiratorias
• auscultar los sondiso pulmonares

NIC 3140 Manejo de las vías aéreas

• administrar oxígeno
• administrar broncodilatadores
• administrar tratamientos con aerosol
• auscultar sonidos respiratorios
• realizar fisioterapia torácica
• realizar aspiración endotraqueal

NIC 3160 aspiración de las vías aéreas

• ajustar la duración de la aspiración en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
• anotar el tipo y la cantidad de secreciones obtenidas
• determinar la necesidad de aspiración oral o traqueal
• auscultar los ruidos respiratorios antes y después de la aspiración
• utilizar un equipo estéril desechable para cada procedimiento de aspiración traqueal
• preoxigenar al paciente previamente a la aspiración de secreciones

8.Rol y relaciones

Diagnóstico 00074 afrontamiento familiar comprometido

Características:

• la familia o el cuidador principal intenta poner en práctica comportamientos de ayuda o soporte con resultados poco satisfactorios.
• la familia o el cuidador muestra una conducta desproporcionada en relación con las capacidades o la necesidad de autonomía del paciente.
• la familia o el cuidador describe o confirma una comprensión o conocimiento inadecuado que interfiere con las conductas efectiva de ayuda y soporte.

Factores relacionados:

• la familia o el cuidador está preocupado e intenta manejar sus conflictos emocionales y sufrimiento personal por lo que es incapaz de percibir o actuar de forma efectiva con respecto a las necesidades del paciente.
• desorganización familiar y cambio de roles temporales

NOC 2600 afrontamiento de los problemas de la familia

• la familia afronta los problemas
• implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
• busca atención para las necesidades de todos los miembros de la familia
• establece programas para la rutina y actividades familiares
• utiliza el apoyo social

NIC 7140 apoyo a la familia

• asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles
• valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente
• escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia
• favorecer una relación de confianza con la familia
• proporcionar ayuda para cubrir las necesidades básicas de la familia