Poroqueratosis actinica superficial diseminada tratada eficazmente con Imiquimod al 5% tópico

Se presenta el caso de un hombre de 68 años con una historia de 3 años de lesiones asintomáticas en los miembros.
La poroqueratosis superficial diseminada (DSAP) es una enfermedad que afecta áreas expuestas al sol, presentándose principalmente en las superficies distales de miembros. El tratamiento es generalmente difícil. Se reporta el caso de una DSAP tratada exitosamente con imiquimod al 5% en crema.
Reporte del casoSe presenta el caso de un hombre de 68 años con una historia de 3 años de lesiones asintomáticas en los miembros.  Era un ingeniero civil retirado que trabajó mucho tiempo en Hong Kong.
En el exámen físico, se observaban numerosas máculas circulares, eritematosas con un delgado borde con una escama periférica en piernas, miembros superiores, antebrazos, y dorso de ambas manos.
Los parches en brazos eran más grandes y eritematosos que en miembros inferiores (fig 1).  Se realizó el diagnóstico clínico de DSAP. El paciente también presentaba prurito braquioradial e hipomelanosis gutata idiopática en las piernas.

 Figura 1 Lesión cutánea en mano derecha.
Al exámen histopatológico de una biopsia tomada de piel lesional de la mano, se observó paraqueratosis angulada que se extendía a través de la epidermis, con cambios elastóticos en la dermis (fig 2).
Figura 2 Lamella corneoide en la epidermis y cambios elastóticos en la dermis (H&E)
Se le indicó imiquimod tópico al 5% en crema, 5 veces por semana por 6 semanas en el antebrazo derecho. Esto provocó una respuesta inflamatoria marcada con dolor, ulceración de la piel afectada luego de 4 semanas, momento en el que se suspendió (fig 3a). En el seguimiento 4 semanas después, las áreas tratadas curaron con una cicatriz superficial y eritema residual, sin evidencia de la condición original (fig 3 b). El eritema mejoró gradualmente en los meses siguientes.(a)
(b)
Figura 3 (a) Ulceraciones superficiales en áreas donde se aplicó el imiquimod en crema al 5%;(b) Areas curadas con cicatrices superficiales y eritema residual a las 4 semanas de suspendida la terapia con imiquimod tópico.
 La DSAP es una enfermedad que afecta áreas expuestas al sol, manifestándose principalmente en la parte distal de los miembros. Es más común en los miembros inferiores de mujeres que de hombres. Las regiones malares y mejillas pueden estar afectadas. Rara vez, se ha reportado carcinoma de células escamosas que se desarrollan de lesiones de DSAP.  Se piensa que la poroqueratosis es el resultado de una dificultad de queratinización de clones anormales de células epidérmicas. La característica patológica distintiva de la poroqueratosis es la lamella corneoide, que es una columna delgada de paraqueratosis en el márgen de la lesión, con ausencia de la capa granulosa.
El imiquimod al 5% en crema se indica en el tratamiento de verrugas genitales externas, queratosis actínicas y carcinomas de células basales.
El imiquimod es un agonista del receptor Toll-like 7 (TLR)7, estimulando la respuesta innata immune activando a las células presentadoras de antígeno como monocitos, macrófagos y células dendríticas a producir interferón y otras citoquinas.  Estas citoquinas también son importantes para dirigir la respuesta inmune adquirida.
Cuando se utiliza para el tratamiento de queratosis actínicas y carcinomas basocelulares superficiales el imiquimod puede causar inflamación local con eritema, edema, vesículas, ulceración, sequedad y formación de costras.
Las terapéuticas de DSAP como crioterapia con nitrógeno líquido o aplicación tópica de 5-fluoruracilo (5-FU) en crema son generalmente impracticables o no satisfactorias.
Los queratolíticos tópicos como diclofenaco al 3% en gel, láser Q-switched, terapia fotodinámica, acitretin y extirpación han sido parcial o completamente satisfactorias en casos individuales.
Se han publicado en la literatura reportes de casos de poroqueratosis de Mibelli, poroqueratosis linear y poroqueratosis palmar y plantar diseminada, tratadas exitosamente con imiquimod al 5% en crema.
Erbagci y col reportaron el tratamiento exitoso de poroqueratosis con imiquimod tópico en dos pacientes inmunocomprometidos. No se encontraron reportes de su uso en DSAP. Las lesiones de DSAP pueden ser un problema cosmético y aunque rara vez progresan a carcinoma de células escamosas, es justificado el tratamiento para casos más severos.
El imiquimod tópico al 5% en crema puede ser un tratamiento útil para DSAP. La limitada experiencia de los autores sugiere que el tratamiento se debería introducir cuidadosamente y debería usarse inicialmente 3 veces por semana para evitar la inflamación excesiva.
Se necesitan estudios futuros para confirmar si el imiquimod tendrá un lugar en el manejo de DSAP.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.La DSAP es más común en mujeres, y se presenta principalmente en áreas expuestas al sol. La patogénesis se piensa que es debida a dificultad en la queratinización de clones anormales de células epidérmicas. Es característica la presencia de la lamella cornoide en la histología, que es una delgada columna de paraqueratosis en el estrato córneo con ausencia de la membrana granulosa.
El tratamiento incluye crioterapia con nitrógeno líquido o crema con 5-FU tópica, pero en general sin buenos resultados.  En casos individuales los queratolíticos tópicos, diclofenac en gel al 3%, láser Q-switched, PDT, acitretin y extirpación han sido exitosos parcial o completamente.Se han publicado en la literatura reportes de casos de poroqueratosis de Mibelli, poroqueratosis linear, y poroqueratosis palmar y plantar diseminada tratada con imiquimod tópico al 5%.
Dres. B. Arun, J. Pearson* and R. Chalmers

Clinical and Experimental Dermatology, 36, 509–511 509