Psicoanálisis y medicina: artritis reumatoide

Cuadro: El dolor y la niebla de Miguel Oscar Menassa. (http://www.mongallery.org/)
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de etiología desconocida que se caracteriza por provocar inflamación crónica de las articulaciones diartrodiales (articulaciones movibles).
Aunque lo característico es la artritis, un 20-30% de los pacientes presentan además afectación de otros órganos (síntomas extra articulares), lo que le da un carácter de enfermedad sistémica. Los síntomas generales, como fiebre o astenia, suelen ser frecuentes. Puede haber anemia, afectación cardiaca, sobre todo en forma de pericarditis, afectación pulmonar como pleuritis o fibrosis pulmonar, afectación ocular de presentación diversa, afectación de arterias de mediano y pequeño calibre, nódulos reumatoides que serían “bultos” móviles que se localizan en las zonas de extensión de las articulaciones, etc.
La artritis se caracteriza por dolor, que empeora claramente con el reposo nocturno y se acompaña de rigidez matutina mantenida, tumefacción y grados variables de rubor y calor. La inflamación articular tras su inicio, y en ausencia de tratamiento, se suele mantener definitivamente, lo que le da a la enfermedad un carácter crónico.
Se trata además de una poliartritis, es decir que existe inflamación de más de 5 articulaciones. Podríamos decir que cualquier articulación, salvo las de la columna dorsal y lumbar, puede afectarse o inflamarse, aunque lo más frecuente es la afectación de las articulaciones de manos y pies. La afectación articular tiene la característica, además, de ser simétrica o tender a la simetría.
En resumen una artritis reumatoide sería una poliartritis crónica simétrica, que se acompaña en algunos pacientes de síntomas extra articulares.
Es una enfermedad de distribución universal que afecta al 0.8-1% de la población, siendo 2-3 veces más frecuente en mujeres que en hombres, y en ellas la progresión de la enfermedad más severa. Si bien puede aparecer a cualquier edad, su inicio suele situarse en las 4ª-6ª décadas de la vida, de tal forma que en sujetos entre 60-64 la incidencia es 6 veces mayor que en aquellos de entre 18-25 años.
El cuadro clínico puede comenzar siguiendo diversos patrones pero lo más característico es su inicio insidioso. Los pacientes notan molestias progresivas, a lo largo de semanas e incluso meses, siguiendo un patrón aditivo en el que se van añadiendo nuevas articulaciones a las ya inflamadas. Según va progresando la enfermedad va aumentando la simetría de la afectación articular hasta presentar la forma característica de poliatritis simétrica.
Se considera que hay pocas enfermedades en las que el paciente sufra tanto dolor y disconfort durante un periodo tan prolongado de tiempo, como en la AR.
Hemos dicho que es una enfermedad de etiología desconocida, es decir, no se sabe la causa que la produce. Está clasificada dentro de las enfermedades autoinmunes, en las que el sistema inmune reacciona contra el propio organismo. Habíamos visto que el sistema inmune era ese sistema constituido para la defensa del organismo y que, para el desempeño de esa función, era fundamental la capacidad de juicio, la capacidad de discernimiento.
El sistema inmune debe distinguir entre lo propio y lo ajeno, para atacar lo ajeno, defendiendo así lo propio. Esto se consigue trabajando para la tolerancia desde el principio del desarrollo del sistema inmune. El fenómeno de tolerancia consiste en el aprendizaje del reconocimiento de lo propio, y conlleva la destrucción de clones de linfocitos llamados autorreactivos, que pueden atacar al propio organismo. Este fenómeno está profundamente alterado en todas las enfermedades autoinmunes. Si antígeno es la sustancia extraña contra la cual reacciona el sistema inmune, en estas enfermedades, el antígeno está en las propias células del sujeto.
En estas enfermedades, dado que el antígeno no se puede eliminar, ya que pertenece al propio sujeto, se produce una inflamación mantenida que daña los tejidos.
En el caso de la artritis reumatoide, la inflamación mantenida en la articulación, produce una alteración de la membrana sinovial que deja de realizar su función, se destruye el cartílago, se dañan las estructuras que envuelven la cavidad articular e incluso se producen erosiones óseas. En último término, se produce una disminución del movimiento y una deformación de la articulación, también característica de la AR, que es una artritis deformante. A largo plazo las deformidades y el daño articular van a causar una limitación muy importante de la actividad y de las tareas que puede realizar el paciente, de tal modo que a los 6 años de evolución de la enfermedad un 25% de los pacientes con AR no pueden trabajar y a los 20 años desde el diagnóstico esta cifra de incapacidad laboral asciende al 50%.
Aunque sabemos que la auto inmunidad juega un papel importante en el desarrollo y el mantenimiento de la enfermedad no se sabe por qué se desencadena. Se piensa que en individuos predispuestos genéticamente actuaría un factor ambiental, que sería el factor desencadenante, por el que se iniciaría la secuencia anterior.
La implicación de factores genéticos en los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad se basan en estudios que demuestran una agregación familiar y una mayor concordancia o coexistencia de AR en parejas de gemelos homocigóticos (aquellos con la misma información genética) que en gemelos heterocigóticos (con diferente información genética).
En este sentido desde hace tiempo se ha visto que la AR se asocia con determinado antígeno HLA de clase II, el DR4, que aparecería más frecuentemente en pacientes con artritis reumatoide (70%- 75% frente al 25-30% de la población general) y que estaría más en relación con la gravedad y cronicidad de la enfermedad que con su inicio.
El hecho de que la AR sea 2-3 veces más frecuente en mujeres que en hombres, que en términos generales la enfermedad mejore e incluso entre en remisión durante el embarazo, volviendo a aparecer o a empeorar después, que sea más frecuente en nulíparas y que un embarazo temprano disminuya el riesgo de artritis reumatoide, plantea un posible papel de modulación inmunológica de las hormonas sexuales, que es desconocido. Podría ser que fuera así y eso podría explicar la mayor incidencia en mujeres y el cambio durante el embarazo, porque evidentemente hay un cambio hormonal, pero no explicaría que un embarazo temprano protegiera o que fuera más frecuente en nulíparas.
En un sujeto con predisposición genética algunos estímulos, entre los que siempre se ha barajado una posible infección, pondrían en marcha los mecanismos inmunológicos. Esta sospecha se basa en que algunas infecciones producen cuadros muy similares a la AR, aunque no se cronifican, que pacientes con artritis reumatoide presentan títulos más altos de anticuerpos contra ciertos gérmenes y que existen modelos de artritis experimental en ratas que desarrollan cuadros similares a la AR tras sensibilizarlas con extractos de Mycobacterium tuberculosis, aunque nunca se ha podido demostrar la implicación de ninguna infección.
Por último, en cuanto a la perpetuación de la enfermedad, se plantea la posibilidad de que el daño de los tejidos articulares ponga al descubierto una proteína que en condiciones normales no aparece en la circulación, por lo que no se habrían eliminado las células autorreactivas, pero esto tampoco explicaría por qué de la remisión espontánea que, aunque rara, existe.
Durante un tiempo la AR fue considerada como enfermedad psicosomática, de hecho formaba parte de las 7 enfermedades psicosomáticas descritas por la escuela de Chicago. Se describía asociada a una determinada personalidad psíquica y se la relacionaba con el estrés, ya que éste jugaba un papel decisivo en el desarrollo y en el curso evolutivo de la enfermedad. Algunos estudios parecían apoyar estos hechos que no fueron confirmados posteriormente.
Hasta los años 80 se describía la AR como una enfermedad relativamente benigna, de buen pronóstico y en la que los tratamientos disponibles evitan la invalidez en la mayoría de los enfermos. A partir de esta fecha, y como resultado de estudios de seguimiento a largo plazo, pasa a considerarse una enfermedad agresiva e incluso mortal. Un 60% de los pacientes presentan algún tipo de incapacidad funcional y en el 19% ésta es severa. Por otra parte se constató que la esperanza de vida en pacientes con AR es 5-10 años menor que en la población general. Si bien las complicaciones de la enfermedad o del tratamiento pueden causar la muerte, el 90% de los pacientes mueren por las mismas causas que la población general, es decir, mueren antes de lo mismo.
Esta discrepancia entre lo que se pensaba antes y lo que se piensa ahora de la enfermedad es llamativa. Parecería que los médicos no se dieron cuenta de lo que les pasaba a los enfermos. Pero hay que considerar que la AR se define como enfermedad crónica, por lo que el control total de la enfermedad se considera raro. Con esta concepción de la enfermedad pequeños cambios en la actividad pueden considerarse positivos, pero no por eso deja de haber una inflamación mantenida que a largo plazo daña la articulación. Es importante, por tanto, la manera de concebir la enfermedad.
También en este hecho el enfermo juega algún papel. Habíamos dicho que la AR es una de las enfermedades más dolorosas e invalidantes, pero los enfermos se “quejan poco”. Es relativamente frecuente que cuando el médico les pregunta cómo se encuentran, contesten con frases como “no estoy mal” o “algo mejor”, aunque esa mejoría sea mínima. Cuando se valora más determinadamente su capacidad para realizar las más diversas tareas como lavarse, vestirse, o trabajar, con frecuencia los resultados obtenidos no concuerdan con las respuestas de los pacientes, no están bien, pero no se quejan, al menos frente al médico, porque en muchas ocasiones cuando acuden acompañados de un familiar a la consulta éste apostilla “no, cuéntale lo que a mí me dices, cuéntale que te duele, que no puedes hacer…”.
Estos hechos contrastan con los 5 objetivos de salud que los pacientes dicen querer alcanzar, cuando se les pregunta sobre sus deseos con respecto a la enfermedad: verse libres de dolor y de otros síntomas físicos y psicológicos, no padecer efectos secundarios del tratamiento que tienen que recibir, mantener una función normal, conservar su solvencia económica y permanecer vivos tanto tiempo como sea posible. Es como si los pacientes no se dieran cuenta de su actitud con respecto a la enfermedad.
Ante los trabajos mencionados se replanteó la actitud terapéutica, con el propósito de disminuir la discapacidad a largo plazo. Si antes el tratamiento era escalonado, actualmente se tiende a utilizar tratamientos más agresivos de manera más precoz, pero dado que estos tratamientos no están exentos de efectos secundarios se ha tratado de determinar cuales serían los factores que pudieran predecir el curso de la enfermedad a largo plazo, en orden a reconocer qué pacientes van a seguir una mala evolución.
Aquí nuevamente aparecen los factores emocionales o psicológicos, que habían desaparecido en la enfermedad, hasta tal punto que hoy por hoy se estima que los trastornos psíquicos, muy frecuentes en los pacientes con AR, serían determinantes en su evolución, independientemente de la extensión o intensidad de la inflamación. El estrés y la ansiedad serían habituales y hasta en un 25% de los pacientes se reconoce la existencia de una depresión establecida.
Por último mencionar que el incumplimiento del tratamiento es una de las causas más importantes que empeora el pronóstico. Un 50% de los pacientes no hace correctamente el tratamiento o lo abandona. Las causas de abandono son múltiples, aunque sólo en el 5-10% de los casos se debe a efectos secundarios del tratamiento o a ineficacia del mismo, aunque también habría que decir de los efectos secundarios y de la ineficacia. El resto abandonaría el tratamiento por causas varias entre las que estarían: factores psicológicos, mejoría clínica aunque no remisión, sensación subjetiva de falta de eficacia que no es paralela a la observación médica, miedo a la existencia de efectos secundarios.
Se ha descrito de manera profusa, tanto que en la medicina ha surgido la Psiconeuroinmunología, la relación entre el sistema inmune y la patología psíquica. En la depresión y en la psicosis se han demostrado alteraciones del sistema inmune. También ha sido demostrada la influencia de la psicoterapia sobre el sistema inmunológico.
Se han realizado interesantes experiencias con largas series de pacientes, donde la psicoterapia no sólo mejoraba los síntomas psíquicos del paciente, como la depresión, el dolor, sino que en los pacientes tratados se demostró una menor progresión de la enfermedad. También se demostró esto en pacientes a los que se les invitó a hablar de su enfermedad y de los trastornos y limitaciones que les producía la misma, con ello se consiguió una mayor tolerancia al dolor y una disminución de las incapacidades.
Curiosamente, está descrito que la existencia de un episodio de depresión mayor previo al desarrollo de la artritis reumatoide, tiene influencia en cuanto a la capacidad funcional y la percepción del dolor, e incluso sobre la evolución de la enfermedad, empeorando el pronóstico.
La artritis reumatoide puede ser una enfermedad deformante: dedos en cuello de cisne o en boutoniere, en ráfaga cubital, deformidad en Z, subluxaciones. Se dice que la mano es la tarjeta de presentación del paciente con artritis reumatoide. El cuadro clínico está dominado por el dolor y por la incapacidad funcional.
En cuanto al dolor, sabemos que ningún dolor es sólo orgánico, hasta el dolor más fuerte disminuye, y llega a desaparecer, cuando el sujeto se distrae, cuando se ocupa en otra cosa. Hay múltiples ensayos clínicos dirigidos hacia esa cuestión, demostrando que la discapacidad de los enfermos, es decir, la imposibilidad de realizar por sí solos las tareas que le eran habituales antes de enfermar, no son explicables únicamente por su enfermedad, los factores psíquicos juegan un papel importante.
La verdadera enfermedad es la utilización que el paciente hace de su enfermedad, hay enfermos de artritis reumatoide que, a pesar de su dolor y sus deformidades, llevan una vida activa y hay otros, con un grado de afectación orgánica similar, que utilizan su enfermedad para no trabajar, para hacerse dependientes de otros. Por no poder aceptar la dependencia, por no poder aceptar que el otro semejante está desde el principio, que nacemos prematuros, que necesitamos de alguien que nos asista o morimos, por no aceptar que en ese sentido la libertad no está en no depender, porque eso es imposible, sino en elegir de qué se depende, que siempre se depende de algo, al final terminan dependiendo de esa manera tan manifiesta.
En la clínica se observa cómo hay algunos pacientes que, a pesar de quedar sin dolor con la medicación, se niegan a tomarla, como si hubiera un goce, inconsciente por supuesto, en el mantenimiento de ese dolor.
No podemos obviar que la artritis reumatoide, a pesar de ser una enfermedad autoinmune, tiene la característica peculiar de afectar al sistema motor, el sistema aquél que nos permite la modificación del mundo exterior. En La negación, de 1925, Freud nos dice que la negación es el principio del juicio, y que el juicio es lo que posibilita todo movimiento.
Recordemos el chiste del joven de veinte años que no habla, lo llevaban a los médicos, nadie era capaz de diagnosticarlo. El aparato fonador estaba indemne, no se entendía por qué no hablaba, y un buen día dijo: “Mamá, la sopa está fría”. La madre azorada le pregunta cómo era que no había hablado en todos esos años pudiendo hacerlo, a lo que él le contesta: “Es que estaba todo perfecto”. Como se trata de un chiste, y en la realidad no puede ser todo perfecto siempre, disponemos del sistema motor para modificar, con la palabra, con la escritura o con cualquier otro movimiento, aquello que no nos gusta. El primer no del niño es lo que le permite la deambulación.
Es curioso que en el sujeto que padece AR, que tiene alterada esta función de la motilidad, su sistema inmune tenga también alterado el juicio, no sepa discernir entre lo propio y lo ajeno. Además también se muestra aquí, en el fenómeno de tolerancia, la aceptación de los otros: es frente a los otros que, por no tolerar las diferencias, genera anticuerpos.
Por lo que contábamos anteriormente de la indefensión del ser humano, el otro es un lugar en nuestro aparato psíquico, es decir, nos relacionamos con los demás según nuestra concepción de lo que es relacionarse con los demás. Esto, que parece tan evidente, no es tan sencillo cuando pensamos que es la posición frente a aquellas primeras relaciones fundamentales, la posición frente al complejo de Edipo, lo que determina, no sólo las relaciones con los otros, no sólo el trato hacia los demás, sino también cómo se trata uno a sí mismo. Cuando no se tolera a los demás, tampoco puede uno tolerarse a sí mismo, exactamente por la misma razón. Lo más importante de uno, está fuera de uno.
La mayoría de las teorías etiológicas, sobre la artritis reumatoide, convienen en que un antígeno externo, produciría una respuesta inmune exagerada, pero esa respuesta inmune tendría lo que se ha dado en llamar reacción cruzada, es decir, que los anticuerpos que se tendrían que dedicar a acabar con el antígeno extraño, se dedican a atacar a las propias células del sujeto, porque tienen algo en común con el antígeno.
Si pensamos la alteración en la deambulación que existe en la artritis reumatoide como inhibición de una función, podemos recordar la frase de Freud en su artículo Inhibición, síntoma y angustia: Cuando andar significa pisar el cuerpo de la madre tierra, o escribir es dejar deslizar un fluido por un tubo sobre un papel blanco (eyacular), no puede uno andar ni escribir, es decir, todo lo que el sujeto no puede tiene que ver con la madre, o toda función fuertemente erogeneizada, no puede ser realizada por el sujeto.
CAPÍTULO VI DEL LIBRO PSICOANÁLISIS Y MEDICINA. Editorial Grupo Cero. 2001. Autoras: Dra. Pilar Rojas, Dra. Alejandra Menassa, Dra. Inés Barrio.

“Comienzo a psicoanalizarme, no para curar ninguna
herida pasada, sino para vivir mejor los años futuros.”
Miguel Oscar Menassa