Psoriasis en niños

El inicio de la psoriasis en la infancia es bastante común. La cronicidad, la inflamación y la hiperproliferación son las características esenciales que establece su singularidad. El reconocimiento temprano y el tratamiento de la psoriasis en niños y adolescentes es vital en la terapia en los niños
La psoriasis es una enfermedad con un espectro clínico variable.  Aproximadamente el 40% de los pacientes adultos con psoriasis han reportado manifestaciones de ésta enfermedad en la infancia, con al menos un tercio de los pacientes demostrando características de psoriasis antes de la edad de 16.1 años.  Debido al deterioro psicosocial, además de la afectación física que ocasiona la psoriasis, es importante su reconocimiento temprano y manejo en niños y adolescentes.
Existe escasez de estudios con respecto a la epidemiología de la psoriasis en la niñez.  Un estudio de 419 pacientes del norte de India reveló el patrón y prevalencia de la psoriasis en la niñez de pacientes menores de 14 años de edad.  El pico de edad de inicio en niños fue 6-10, mientras que la mayoría de las niñas mostraron un inicio de la psoriasis entre las edades de 10 a 14 años.  La historia familiar positiva estuvo presente en sólo 19 (4.5%) pacientes.  Estos hallazgos difieren de estudios previos que muestran un retraso en el inicio, igual distribución por sexos e historia familiar menos frecuente.  En un estudio reciente de 137 pacientes de China, entre 3 y 14 años, 64 eran masculinos (46.7%) y 73 eran femeninos (53.3%).  Once pacientes (8%) tenían historia familiar de psoriasis.  La infección fue el factor precipitante más común (39, 28.5%).  La influencia estacional se encontró en 57 pacientes (41.6%).  Las exacerbaciones en invierno y primavera se encontraron en 29 y 16 pacientes, respectivamente.
La naturaleza multifactorial de la enfermedad y la evidencia epidemiológica apuntó a los genes en tener un rol en la patogénesis.  Se han distinguido dos tipos de psoriasis considerando el inicio según la edad.  Tipo I (inicio 15-40 años) involucra a la mayoría de los casos (más del 75%) y muestra un alto grado de compromiso familiar y fuerte asociación con HLA Cw6.  El tipo II comienza luego de los 40 años.  La prevalencia familiar se observa con más frecuencia en la psoriasis de los niños que en adultos, con el 37% de pacientes con inicio en el adulto y 49% de los pacientes de inicio pediátrico teniendo un familiar de primer grado afectado por psoriasis.  Algunos estudios han reportado incidencia familiar del 89% en los casos de psoriasis en la niñez.
La epidermis de cualquier individuo con fenotipo de psoriasis tiene la capacidad de expresar enfermedad clínica.  La expresión está relacionada con una interacción compleja de células de la epidermis, células de dermis, células del sistema inmune, y posiblemente, otros elementos no celulares humorales. 
Los queratinocitos de los pacientes con psoriasis tienen la capacidad de hiperproliferación y está alterada la diferenciación.  La proliferación y la diferenciación se controlan a nivel de los genes.  Esto es importante para considerar no sólo a las citoquinas y factores de crecimiento liberados por varios tipos de células, sino también el rol de los reguladores de la transcripción, traslación, y modificación de las citoquinas y factores de crecimiento.
Se han reportado cerca de 20 loci genéticos asociados a psoriasis,  el PSORS1, que incluye el gen HLA-C en el cromosoma 6p21, ha sido confirmado universalmente y es considerado de conferir susceptibilidad a la psoriasis de inicio temprano.  Los desencadenantes como infecciones (Estreptococos), frío, estrés, y drogas (Cloroquina, y corticoides sistémicos) actúan precipitando o empeorando la enfermedad en niños.
La psoriasis pediátrica se divide en 3 grupos como psoriasis infantil, una enfermedad auto-limitada de la infancia, psoriasis de inicio temprano, y psoriasis pediátrica con artritis psoriásica.  Las presentaciones clínicas en la niñez incluyen psoriasis en placas, guttata, eritrodérmica, del pañal, y ungueal.  Como todas las formas de autoinmunidad, la susceptibilidad es probablemente genética, pero los factores ambientales desencadenantes son requeridos para iniciar la actividad de la enfermedad.
¿Cuán diferente es la presentación de la psoriasis en niños?La enfermedad en niños es más pruriginosa, común en niñas, y las lesiones son relativamente más finas, suaves, y menos escamosas.  El tipo en placas es la forma más común de la enfermedad, pero son raras ciertas variantes en niños como eritrodermia, artropática, y psoriasis pustulosa localizada y generalizada.  La psoriasis en niños es precipitada más frecuentemente por infecciones y se manifiesta como psoriasis guttata aguda.  Sin embargo, estudios de la India muestran que los niños manifiestan enfermedad en placas más frecuentemente que la forma en gotas.  El compromiso facial en niños es una observación frecuente en la mayoría de los reportes, que varían del 18 al 46%, mientras que el compromiso mucoso ha sido raro en niños de la India.
Un estudio del Norte de la India reportó que la parte extensora de la piernas era el sitio inicial más comúnmente afectado (105 (25%) casos), seguido por cuero cabelludo (87 (20.7%)).  La psoriasis en placas fue la forma clínica de presentación más frecuente (254 (60.6%)), seguida de la psoriasis plantar (54 (12.8%)).  El compromiso ungueal se observó en 130 (31%) de los casos.  El pitting fue el cambio ungueal más común, seguido de discoloración y formación de crestas.  Cinco niños (1.1%) (tres niñas y dos varones) tenían artropatía psoriásica.  El fenómeno de Koebner se observó en el 27.9% de los pacientes.
Otro estudio mostró que la psoriasis en placas fue el tipo más común (52.6%), seguida por la psoriasis en gotas (25.5%), psoriasis pustulosa (10.9%), y eritrodermia psoriásica (5.1%).  El cuero cabelludo fue el sitio inicial más comúnmente afectado (50.3%), los cambios ungueales se encontraron en el 25,5%, pero no se observó compromiso mucoso.
Las comorbilidades en la psoriasis de la niñez incluyen la dermatitis de contacto alérgica, eccema, vitiligo y alopecia areata.  La psoriasis algunas veces es subdiagnosticada como dermatitis seborreica, neurodermatitis y balanitis.
Historia natural de la enfermedad y desencadenantes:Muchos ensayos clínicos controlados involucran niños de12 años y enfatizaron en el tratamiento de dos tratamientos tópicos: calcipotriol y corticoides.  Se deberían tener en cuenta en éste grupo etáreo evitar desencadenantes como traumatismos (fenómeno de Koebner), incluyendo traumatismos físicos, quirúrgicos o inflamatorios. 
Está bien establecida una fuerte asociación entre faringitis producida por el Estreptococo B hemolítico grupo A y la actividad clínica de la psoriasis (psoriasis guttata) y debería investigarse apropiadamente cuando sea relevante.
Estrategias de manejo:Muchos estudios han investigado el uso de terapias estándar para psoriasis en niños con psoriasis, incluyendo los tratamientos tópicos, fototerapia, y terapias sistémicas.  La naturaleza inflamatoria de la psoriasis ha iniciado el estudio de agentes biológicos en niños.
Terapia tópica:Las cremas hidratantes tienen un rol en normalizar la hiperproliferación, y ejercer efectos inflamatorios por los lípidos fisiológicos.  Una mejoría de la función de barrera cutánea e hidratación hace que la epidermis sea menos vulnerable a los traumatismos externos, reduciendo el fenómeno de Koebner.  El pretratamiento con emolientes como aceite mineral o vaselina aumenta la eficacia terapéutica de UVB de banda angosta, posiblemente porque penetra en el espacio intercelular, produciendo un efecto que mejora la transmisión de UV.
El ácido salicílico (6% en ungüento y 3% shampoo) es un agente queratolítico que puede usarse en pequeñas placas de cuero cabelludo, palmas y plantas en niños mayores de 6 años.
El Coal tar es un antiproliferativo que puede usarse como ungüento, crema o solución en concentraciones desde 0.5 a 20%.  El tar es seguro y efectivo en psoriasis de niños, principalmente para lesiones en placas.  Puede usarse en combinación con otras medicaciones tópicas como corticoides tópicos, ácido salicílico y con luz UV.  Es irritante en cara y áreas de flexión en niños.  La Antralina (dithranol) es un anti-inflamatorio potente y antiproliferativo usado como terapia de contacto corta, para reducir los efectos adversos como irritación y tinción temporaria de la piel perilesional.  En un estudio abierto de 58 niños de 5-10 años tratados con dithranol en concentraciones hasta el 1%, se logró remisión en 47 (81%) de los pacientes.
La terapia de Goeckerman para psoriasis fue descripta por primera vez en la Clínica Mayo en 1925, y la respuesta fue excelente (62% de los pacientes presentaron el 90% de aclaramiento o mayor, 23% tuvieron 80-89% de mejoría de las lesiones), siendo una opción para niños con psoriasis moderada a severa.
Los corticoides siguen siendo la principal terapia del tratamiento tópico de psoriasis, ya que tienen propiedades anti-inflamatorias y anti-proliferativas y reducen el eritema, escamas y prurito.  Los corticoides tópicos se utilizan en psoriasis en placas crónicas como monoterapia o en combinación con otros tratamientos tópicos como calcipotriol o tazarotene.
Se indican preparaciones de menor potencia para áreas de piel facial, genital e intertriginosas, mientras que las áreas gruesas hiperqueratósicas, como las palmas y plantas, requieren de agentes más potentes.  Halobetasol crema al 0.05% y propionato de clobetasol en emulsión 0.05% parecen ser tratamientos eficaces en psoriasis en placas en niños.  Los efectos adversos reportados fueron relativamente leves en un periodo de tratamiento de 2 semanas.  Un reporte de casos describió el uso de hidrocortisona al 1% en ungüento en un niño de 2 años con psoriasis pustulosa.
El calcipotrieno (calcipotriol) es una alternativa no esteroide en el tratamiento de psoriasis en placas leves o moderadas y tiene utilidad como monoterapia, como así también en combinaciones con esteroides tópicos.  Oranje realizó un estudio doble-ciego aleatorizado en 77 jóvenes que se lo aplicaban 2 veces por día por 8 semanas.  Las investigaciones reportaron una disminución del índice de severidad de la psoriasis PASI en el 52% en el grupo que recibió vitamina D.  La cantidad máxima a administrar en niños es 75 g/sem para niños mayores de 12 años y de 50 g/sem para los niños entre 6-12 años.
El tacrolimus tópico (0.03 %, 0.1%) ungüento y pimecrolimus (1%) crema son monolactámicos inmunomoduladores no esteroideos que bloquean la enzima calcineurina, inhibiendo la producción de IL-2 y la consiguiente activación de células T y proliferación.  En dos ensayos clínicos no aleatorizados, se evaluó el tratamiento de psoriasis facial y flexural con tacrolimus 0.1% mostrando todos los pacientes aclaramiento luego de un periodo de tratamiento desde 2 a 30 días.  El tacrolimus 0.1% también se utilizó en un reporte de caso en el que la psoriasis facial se aclaró totalmente.
La fototerapia se prefiere en niños mayores y adolescentes con enfermedad moderada a severa en los que el tratamiento tópico ha fallado.  Las lesiones en gotas y las placas delgadas responden mejor a la fototerapia.  El UVB de banda angosta muestra buenos resultados en el tratamiento de psoriasis en placas y en gotas en niños y tiene menores efectos adversos.
Se realizaron dos estudios abiertos realizados por Jain y col que examinaron el tratamiento de UVB de banda angosta por 12 semanas.  Se logró un PASI 90 en el 60% de los pacientes.  Todos los pacientes tenían fototipo IV.  Tay y col también evaluaron el tratamiento de UVB de banda angosta, luego de una media de tratamiento de 11.9 semanas, el aclaramiento se alcanzó en todos los pacientes.
Agentes sistémicos.El rol de los antibióticos orales sigue siendo controversial.  En un estudio, se utilizó el tiamfenicol y el aclaramiento de las lesiones fue menor al 50%.  Cuatro pacientes en una serie de casos fueron tratados con eritromicina (50 mg/kg/d) durante 2 semanas; en todos los pacientes, las lesiones de psoriasis desaparecieron completamente.  Un paciente con psoriasis guttata fue tratado con amoxicilina/clavulánico (50 mg/kg/d) con aclaramiento de todas las lesiones luego de 20 días.
El metotrexato (MTX) es un agente antimetabolito con propiedades inmunomodulatorias y anti-inflamatorias, y tiene ventajas sobre la eficacia, dosis oral semanal.  En niños, se recomienda una dosis de 0.2-0.4 mg/kg/semana oral.  En una revisión de 10 casos de psoriasis de la infancia tratadas con MTX mostró un aclaramiento completo en el 60% de los casos, y no se observó respuesta en el 10% de los casos.
El MTX se administraba a una dosis inicial de 0.03-0.24/kg/semana y se incrementaba acorde a la respuesta del paciente a 0.10-0.41 mg/kg/semana; la duración de tratamiento era desde 6 a 178 semanas.  Un estudio reveló los resultados del tratamiento en psoriasis en niños con MTX en 7 niños (4 varones, 3 niñas) de más de 7.5 años.  Las edades y duración de la enfermedad variaba desde 3.5 a 16 años (media 12.14 años) y desde 4.8 meses a 5 años (media 2.2 años), respectivamente.
Se observó eritrodermia psoriásica en 3 pacientes, psoriasis pustulosa generalizada en 2 y psoriasis recalcitrante y artropatía psoriásica 1 de cada una.  Se realizó biopsia hepática pre MTX en 4 niños y mostró cambios grado I.  El MTX se administró en una dosis única semanal de 3.75-25 mg (media 16.6 mg).  La duración del tratamiento necesaria para controlar la enfermedad variaba de 6 a 10 semanas (media 7.9 semanas).  La duración total del tratamiento con MTX fue de 31.2 a 46.4 semanas (media 38.8 semanas).
El intervalo libre de enfermedad post terapia varió desde 14.4 y 16.8 semanas (media 15.5 semanas).
El seguimiento luego de suspendido el MTX fue de 16 a 28 semanas (media de 22.3 semanas).  La dosis total acumulada de MTX variaba desde 390 a 960 mg (media 683.6 mg).  Los efectos adversos eran nauseas y vómitos que se reportaron en 3 pacientes.
El acitretin es un retinoides aromático que actúa en psoriasis por sus propiedades anti-inflamatorias.  El tratamiento debería iniciarse y mantenerse a dosis de o menores de 0.5-1 mg/kg/d para limitar las toxicidades a corto y largo plazo y la terapia debería continuarse cerca de dos meses luego de la remisión clínica.  La mayor limitación de los retinoides orales (acitretin) en niños es el riesgo de retardo del crecimiento por cierre prematuro de las epífisis por su uso prolongado.  En un estudio abierto, 3 pacientes con psoriasis eritrodérmica fueron tratados con etretinato en dosis de 0.5 a 0.9 mg/kg/d.  Luego de 4-5 meses de tratamiento, todos presentaban aclaramiento completo del eritema y escamas.  El etetrinato se utilizó como tratamiento de la psoriasis en placas en dos niños donde ambos pacientes presentaron una excelente respuesta.
La ciclosporina actúa primariamente inhibiendo la función de células T e interleuquina 2 y es efectiva en formas severas de psoriasis como la pustulosa o eritrodermia o cuando otras terapias son inefectivas.  Se han descripto 3 pacientes con psoriasis pustulosa en los cuáles la dosis administrada fue de 1 a 2 mg/kg/d.  La desaparición completa de las lesiones se observó en dos pacientes tratados por 12 y 6 meses, y el tercer paciente mostró una mejoría significativa luego de 5 meses de tratamiento.
La naturaleza inflamatoria de la psoriasis sugiere de estudios futuros de terapias biológicas en niños, donde los tratamientos específicos pueden ofrecer una opción segura.
Los biológicos son drogas que incluyen anticuerpos y proteínas de fusión que bloquean citoquinas como el factor de necrosis tumoral que juega un importante rol en psoriasis.
El Etanercept es efectivo y bien tolerado en niños y adolescentes con psoriasis en placas moderada a severa.  En un estudio de 48 semanas, 211 pacientes con psoriasis (4-17 años de edad) se asignaron en un estudio doble ciego de 12 inyecciones subcutáneas semanales de placebo o de 0.8 mg de Etanercept por Kg de peso (máximo de 50 mg), seguida de 24 semanas de Etanercept semanal.  A la semana 36, 138 pacientes se aleatorizaron por segunda vez a placebo o etanercept para investigar los efectos de la retitada del fármaco y del re-tratamiento.
Esta enfermedad crónica, caracterizada por remisiones y exacerbaciones, tiene un profundo impacto en la calidad de vida de los niños.  La familia debe aprender a conocer la enfermedad considerando el impacto psicológico en los niños afectados.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.El inicio de la psoriasis en la infancia es bastante común.  El reconocimiento temprano de la enfermedad  de la psoriasis en niños y adolescentes es importante para realizar un tratamiento adecuado.
Dres. Sandipan Dhar, Raghubir Banerjee, Nilesh Agrawal, Sharmila Chatterjee, Rajib Malakar
Indian Journal of Dermatology, 2011. Vol 56 I: 3. Pág 262-265