¿Qué es una contractura?

Posiblemente hayas oído varios nombres para referirse a ellas, como contracturas o nudos, e incluso podrías tener un ligero entendimiento de cómo van, qué lo causa y qué produce. Cuando queremos darle un nombre más técnico los llamamos contracturas musculares, aportándole un "apellido" y señalando dónde se localizan. Así, por ejemplo, decimos que tenemos una contractura muscular en los hombros o las lumbares producida por cargar demasiado el músculo. La explicación nunca precisa más.
Es algo que creo que necesita una explicación clara y para ello hay que ir paso a paso. Si nos interesamos en hacer una búsqueda en una base de datos como Pubmed o ScienceDirect, veremos que usando el término contractura o derivados no encontramos ningún resultado, o al menos uno que se refiera a lo que popularmente se entiende como contractura. Esto se debe a que el nombre que reciben las contracturas en el entorno sanitario son puntos gatillo o trigger, a veces expresados como puntos gatillo miofasciales.

¿Qué son los puntos gatillo?

Es un término acuñado en 1942 por la doctora Janet Travell para describir una zona hiperirritable de la fascia⁽¹⁾  y/o los músculos esqueléticos en la banda taut⁽²⁾. Previamente, habían sido "descubiertos" varias veces, siendo el primero Guillaume Baillou en el siglo XVI, pero fue Janet quien identificó las características por las que se identifica en la actualidad. Travell señaló que este punto debía situarse en la fascia o el músculo, descartándose traumas locales agudos, inflamación, neoplasias o infección. A la palpación, se sentiría como un nódulo o banda que se contraería al ser estimulado. Además, el dolor no podía ser explicado por las pruebas neurológicas.
Estos puntos gatillos se pueden clasificar en latentes o activos. Un punto gatillo activo causa dolor en reposo y muestra un dolor referido similar al que se queja el paciente cuando se presiona, dolor local o parestesia (hormigueo). El dolor referido se refiere aquel que se percibe en una zona distinta a donde se origina. Esta es una característica esencial que lo distingue de los puntos dolorosos de la fibromialgia, ya que en esta duele en la misma zona donde se presiona.
En cambio, los puntos gatillos latentes restringen el movimiento o debilitan al músculo. El dolor solo aparece cuando ese punto es presionado.
Además, atendiendo a la localización y el origen atribuido, se pueden clasificar como punto gatillo insercional o punto gatillo miofascial asociado, central, clave, primario, satélite o secundario.
La presencia de dolor crónico en varios de estos puntos gatillo daría lugar al síndrome de dolor miofascial.

Etiología

Puntos gatillo y dolor referido del músculo supraespinoso

Según la revisión que enlazo de Zhuang, podrían haberse identificado tanto desencadenantes como perpetuantes:

• Los clasificados como desencadenantes son los traumatismos, las microlesiones y sobrecargas, lesiones mecánicas, degeneración de articulaciones y huesos por el envejecimiento, compresiones o inflamaciones no bacterianas de la columna y estrés emocional.
• Aquellos que se consideran que lo perpetúan son deficiencias endocrinas, metabólicas y/o nutricionales, anemia, infecciones crónicas, desequilibrio biomecánico crónico, malas posturas constantes y un mal ambiente de trabajo.

Explica que las microrroturas ocasionadas por la sobrecarga o el exceso de uso de los músculos podrían empeorar un punto gatillo ya existente aludiendo a la hipótesis de Cenicienta, desarrollada por Hagg en 1988. La hipótesis de Cenicienta hace referencia a las fibras musculares de tipo I o rojas. Estas fibras son las que actúan la mayor parte del tiempo, ya que tardan mucho en fatigarse, siendo idóneas para actividades como mantener la postura. Al iniciar una actividad, estas se reclutan antes que las fibras de tipo II, de más fuerza pero fácilmente fatigables. Si esta acción se mantiene, cuando las fibras de tipo II o blancas estén fatigadas, solo actuarán las de tipo I. Como su fuerza es menor, les es más difícil resistir esa resistencia externa y más proclive a una microlesión.
El estrés y la falta de sueño aumentarían la tensión muscular y disminuirían el umbral doloroso. El envejecimiento degradaría las características físicas del músculo, volviéndolo más vulnerable. El resto de factores, como las deficiencias nutritivas, pueden mantener la actividad de los puntos gatillo.

Identificación

Puntos gatillo y dolor referido del esternocleidomastoideo

Los puntos gatillos se identifican principalmente por la palpación. Primero se localiza la banda taut, es decir, la banda tensa del músculo, presionando de forma perpendicular a la dirección del músculo. Una vez encontrada, se sigue su recorrido para encontrar una zona de dolor intenso y dureza. En un espasmo muscular, aumenta el tono neuromuscular del músculo al completo debido a una actividad iniciada por el nervio. Pero la banda taut es una contractura localizada dentro del propio músculo iniciada sin la activación de la placa motora, es decir la orden de contracción no llegó por el nervio.
Además de la palpación, también se usa la electromiografía de superficie para encontrarlos. En el examen, además de reproducir el dolor, se muestra una respuesta de contracción nerviosa local (LTR por sus siglas en inglés). Estas LTR son reflejos espinales que parecen únicos de los puntos gatillo, caracterizados por la contracción súbita de fibras musculares en la banda taut cuando esta es palpada o punzada. Estas contracciones son visibles, además de perceptibles electromiográficamente o con el ultrasonido diagnóstico.

Tratamiento

El abordaje usado contra los puntos gatillos es variado. Se usan técnicas manuales, masoterapia, spray⁽³⁾ y estiramiento, punción seca, punción húmeda, terapia con inyecciones, todas dentro del ámbito de la fisioterapia. También pueden ser recomendados medicamentos como paracetamol o relajantes musculares. Para prevenir la recurrencia, una vez eliminado el dolor, pueden recomendarse ejercicios enfocados a aumentar la flexibilidad y resistencia muscular.

Críticas

Los conceptos en torno a la interpretación de los puntos gatillo es objeto de polémica. Una crítica se dirige a los diagramas que indican la localización típica de los puntos gatillo y las zonas de dolor referido, debido a que se dice que están dispuestos arbitrariamente, sin una norma común. Otro objetivo de la crítica son los puntos gatillo latentes, activables por una miríada de factores tanto internos como externos. A esto se añade la problemática del razonamiento circular, en la que los puntos gatillo producen dolor miofascial porque los músculos doloridos los contienen.
Estando cegados, la palpación como diagnóstico es insuficiente para localizarlos. Aunque se han detectado alteraciones en los tejidos en cadáveres, se desconoce la importancia clínica de los descubrimientos en la palpación. También se han observado alteraciones bioquímicas consistente con la inflamación por daño tisular o una función nerviosa periférica alterada.
De momento, aunque parece que la actividad eléctrica espontánea sigue siendo una característica de los puntos gatillo, su diagnóstico sigue sin ser lo suficientemente fiable para distinguirlo de otros elementos. Usando ecografías, o los músculos afectados no se distinguían de los normales o los autores no aportaban suficientes datos.
Las explicaciones sobre su origen, incluyendo los daños por contracciones isométricas de bajo nivel o la liberación en exceso de acetilcolina en las placas motoras, que provocaba la compresión de capilares e isquemia, tampoco parecen estar acertadas.
La evaluación de algunos de los tratamientos, como las punciones, tenía fallos de diseño y/o resultados insuficientes. Además, su eficacia atribuida podría deberse a que no se aplican de forma aislada, sino con terapias manuales, ejercicios en el domicilio y estiramientos.
Debido a los puntos citados, hacen falta unas normas diagnósticas comunes y precisas que permitan identificarlos así como una patogénesis reconocida generalmente. De no hacerlo, seguirán conviviendo distintas hipótesis sin confirmar (o refutadas) y tampoco se podrán reconocer de forma unánime. Sin una correcta identificación y comprensión, solo existirán trabas para llegar a un tratamiento eficaz.

Notas

(1) La fascia es un tejido que envuelve órganos y estructuras, en este caso los músculos. Habitualmente se compara con el pellejo de una naranja que rodea los gajos.
(2) La banda taut es el grupo de fibras tensas que va desde el punto gatillo hasta la inserción muscular.
(3) Normalmente cloroetano, conocido como cloruro de etilo, aunque hay alternativas como el fluorometano.

Fuentes

• Zhuang Xiaoqiang, Tan Shusheng y Huang Qiangmin. Understanding of myofascial trigger points Chinese Medical Journal 2014;127(24):4271-4277:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20141999
• David J. Álvarez y Pamela G., Rockwell. Trigger Points: Diagnosis and Management Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):653-661.
• Janet G. Travell, Lois S. Simons. Dolor y disfunción miofascial: el manual de los puntos gatillo : volumen 1 : mitad superior del cuerpo, Ed. Médica Panamericana, 2002. pp. 7-8
• Jan Dommerholt, Carel Bron, Jo Franssen, Myofascial Trigger Points: An Evidence-Informed Review The Journal of Manual & Manipulative Therapy Vol. 14 No. 4 (2006), 203 - 221
• (Imagen) Quintner JL, Bove GM, Cohen ML. A critical evaluation of the trigger point phenomenon. Rheumatology (Oxford). 2015 Mar;54(3):392-9. doi: 10.1093/rheumatology/keu471.
• (Imagen) Carel Bron, Arthur de Gast, Jan Dommerholt, Boudewijn Stegenga, Michel Wensing y Rob AB Oostendorp. Treatment of myofascial trigger points in patients with chronic shoulder pain: a randomized, controlled trial. BMC Medicine 2011 9:8 DOI: 10.1186/1741-7015-9-8
Peter Bablis, Henry Pollard y Rod Bonello. Neuro Emotional Technique for the treatment of trigger point sensitivity in chronic neck pain sufferers: A controlled clinical trial. Chiropr Osteopat. 2008; 16: 4. doi: 10.1186/1746-1340-16-4