¿Qué escriben los médicos sobre lo que les contamos los pacientes?

Los profanos en la materia os podéis preguntar qué escribimos en nuestro ordenador los médicos sobre lo que nos cuentan los pacientes y para qué nos sirve.

Lo utilizamos para llegar a un diagnóstico, para tratar al paciente y para seguir su evolución.

Estos son los pasos que habitualmente seguimos:

Recopilación de datos:

. Motivo de la consulta: Pretende conseguir una explicación clara por parte del paciente acerca de qué síntomas presenta y que le han llevado a la visita.

. Anamnesis: Antecedentes personales y patológicos del paciente, alergias que presenta, intervenciones quirúrgicas a las que se ha sometido y hábitos tóxicos (si los hay). También interesan los antecedentes patológicos familiares si los hubiere.

. Exploración: Dependiendo de la especialidad de la que estemos hablando será más o menos detallada, en general se inicia en el momento en que el paciente entra en nuestro despacho: su aspecto, la manera de caminar, la forma de hablar, etc., nos va encaminando hacia el diagnostico. Después nos centramos más en la zona a analizar.

. Orientación diagnóstica: En este momento, una vez recopilados los datos, debemos ir pensando qué patologías puede presentar y cuáles hemos descartado. En lenguaje médico hablamos de diagnóstico diferencial, hay varias patologías que encajan en la clínica que presenta el paciente y todavía nos faltan datos para decantarnos por una de ellas.

. Pruebas complementarias: Son todas esas pruebas que a los pacientes a veces les encanta que les hagamos, pero que sólo nos ayudan las que son necesarias para confirmar o descartar nuestro diagnóstico. Como me decía unos de mis mentores (Dr. Julio Cano): si no sabes lo que buscas, no entiendes lo que encuentras (frase del médico y biólogo Claude Bernard), y no servirá de nada el hacer una batería de pruebas.

. Confirmación del diagnóstico: Una vez recibidos los resultados, escuchado y explorado al paciente, a veces hemos de reinterrogarle sobre algún aspecto que a lo mejor habíamos dejado un poco de lado y que ha cobrado importancia a través de las pruebas realizadas. En este punto ya deberíamos saber cuál es el diagnostico definitivo que presenta nuestro paciente.

Tratamiento: Decidir, según la patología que presenta el paciente, las acciones a realizar; por ejemplo si es necesario una medicación. Tenemos siempre presente la máxima “primun non nocere” (Hipócrates), que se traduce en “lo primero es no hacer daño”. Explicaremos los efectos secundarios más frecuentes que puede presentar y lo que ha de hacer si aparecen y, tan importante como lo anterior, indicaremos si deberá hacer algún cambio en sus hábitos de vida.

Plan: Una vez llegados a este punto debemos planear las próximas actuaciones y explicarle qué puede esperar tanto de su enfermedad como del tratamiento que va a precisar y programar la próxima cita.

En las próximas visitas iremos apuntando los cambios que se vayan produciendo en el curso clínico.

A partir de ahí…a esperar la evolución…¡¡y a tener suerte!!