Queilitis granulomatosa

Mujer de 43 años con lesiones inespecíficas y edemas.
Una mujer de 43 años consulta por edema del labio superior en los últimos 16 meses.  También manifestaba quemazón y enrojecimiento de la cara y pápulas ocasionales en cara y cuello.  El edema del labio no disminuyó desde que se inició.

La paciente había sido tratada por un alergista por rinitis con inyecciones intramusculares mensuales de inmunoterapia y antihistamínicos orales, que no mejoraron el edema de labios.  No presentaba dificultad para respirar, síntomas gastrointestinales, síntomas neurológicos, ni urticaria y no podía identificar un evento desencadenante asociado con el inicio del edema labial.

Presentaba como antecedentes hipertensión tratada con valsartán.  No presentaba historia familiar de enfermedades cutáneas.  Fue tratada con triamcinolona intralesional hacía un año con mínima respuesta.  Se trató varios meses con tetraciclinas sin mejoría.  
La paciente, tenía sólo el componente de la queilitis granulomatosa del Síndrome de Melkersson-Rosenthal, y mostró mejoría luego de 4 inyecciones de 10 mg/mL de triamcinoloma intralesional, pero el volumen inyectado fue limitado por disconfort de la paciente.  Se realizó una biopsia del labio superior.

Examen físico:Se observaba eritema leve en mejillas, con pocas pápulas eritematosas.  El labio superior mostraba edema difuso, más prominente central de consistencia gomosa y nodularidad palpable de tejidos blandos.  El labio no dolía a la palpación.  Se observaban fisuras en las comisuras orales.  No presentaba alteraciones en la lengua ni de mucosa oral.

Una radiografía de tórax no mostró anormalidades y test de Mantoux fue no reactivo.  La evaluación para alergias alimentarias fue negativa.  La resonancia magnética de cabeza mostró aumento de tamaño nodular del labio. La colonoscopía y seriada de intestino delgado eran normales.
Figura 1Figura 2
Histopatología.
En la dermis hay focos de granulomas no caseificantes con un infiltrado de linfocitos y células plasmáticas. La mucosa escamosa superior no está involucrada.
El síndrome Melkersson-Rosenthal (MRS) es un desórden neurocutáneo poco común, que se caracteriza por la triada de parálisis facial, edema crónico de labios, y lengua fisurada (plicada).  La etiología permanece desconocida, aunque algunos reportes sugieren que algunos casos pueden demostrar herencia autosómica dominante, con el gen responsable mapeando en el cromosoma 9p11.  Es rara la presentación completa del síndrome con los tres elementos de la tríada.Los signos típicamente se desarrollan en un periodo de varios años.  La presencia de queilitis granulomatosa (CG) sin lengua plicata o parálisis facial también se llama síndrome de Miescher, que pertenece a la categoría de las granulomatosis orofaciales (OFG).  En aproximadamente el 40% de los casos, la CG es el signo de MRS, con el desarrollo posterior de signos neurológicos.

La presencia de OFG en combinación con otros hallazgos orales, como edema facial, estomatitis angular, úlceras, o hiperplasia gingival han sido asociados con enfermedad de Crohn y pueden preceder el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal por varios años.  Se ha postulado que la CG, OFG y MRS son manifestaciones oligosintomáticas de la enfermedad de Crohn.Debido al hallazgo de CG en combinación con queilitis angular en la paciente estudiada, se realizó una evaluación gastrointestinal que fue normal.  En los pacientes que presentan CG o MRS, es importante realizar una evaluación apropiada, que incluye una radiografía de tórax y test de Mantoux que excluye otras etiologías de enfermedad granulomatosa, como sarcoidosis o infección por micobacterias.La sensibilidad a alergenos alimentarios o medicación han sido propuestos como una posible etiología de CG.  Los tests del parche han implicado al cobalto y aditivos alimentarios cinamaldehido y benzoatos en la patogénesis de OFG y CG.  Un estudio de 32 pacientes con OFG demostraron mejoría en la boca y labios.El tratamiento apropiado para CG en MRS es debatido y puede depender de la presencia de otros elementos la tríada, como parálisis de nervios o dolor de cabeza.  Algunos piensan que la triamcinolona intralesional combinada con dapsona tiene los mejores resultados, mientras que otros reportes usan sólo triamcinolona intralesional.  Un reporte del caso describió una paciente tratada con 3 inyecciones de una dosis mayor de triamcinolona 40 mg, con resolución de los síntomas y sin recurrencia luego de 12 meses.  Se inyectaba concomitantemente lidocaína al 2% porque las inyecciones se asociaban con dolor.Aunque muchos argumentan que la triamcinolona intralesional es la primera línea de tratamiento para CG asociada a MRS, otros encontraron que la respuesta es de corta duración.  Se ha reportado series de casos demostrando respuesta parcial o completa luego del tratamiento con clofazimina, por lo que se especula que la terapia combinada de clofazimina y triamcinolona intralesional puede ser un aporte razonable.Debido a la relación entre CG y enfermedad de Crohn, se ha postulado que la producción del factor de necrosis tumoral alfa está involucrada en la patogénesis de ambas condiciones.  El reporte de un caso describe el tratamiento exitoso de CG, con infliximab en dosis usadas para enfermedad de Crohn, previamente refractario a otras medicaciones.  El paciente en el caso reportado requirió de infusiones de mantenimiento de 5 mg/kg para mantener el edema en remisión.  Otras terapias descriptas incluyen: hidroxicloroquina, metronidazol, sulfasalazina, y macrólidos.  La intervención quirúrgica generalmente no juega un rol en el manejo de CG excepto en casos de desfiguración severa y son comunes las recaídas post-quirúrgicas.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
El Síndrome de Melkersson-Rosenthal (MRS) es un síndrome raro que se caracteriza por la tríada de parálisis facial, edema crónico de los labios y lengua fisurada.  Más comúnmente, un elemento de la tríada precede el desarrollo de otros síntomas.Se presenta el caso de queilitis granulomatosa (CG) como manifestación incompleta de MRS. Como la etiología permanece desconocida, el tratamiento de CG es cambiante.  Los corticoides intralesionales siguen siendo la primera línea de tratamiento, pero las recurrencias son comunes.  Se discuten las estrategias alternativas que incluyen terapia combinada con otros agentes anti-inflamatorios y biológicos, como infliximab. 

Dres. Amy E Rose, Marie Leger, Julie Chu, Shane Meehan

Dermatology Online Journal 17 (10): 15