¿Rastrear o notificar?

Hace unas semanas fui amablemente invitado a Pasqal13 en Cangas del Narcea y más allá de hablar "de mi libro" y de gozar de la compañía también pude asistir a las charlas y comunicaciones entre las que me impactó una de la gente del Hospital Monte Naranco en la que documentaban cómo el uso de una herramienta de "rastreo" como es el Global Trigger tool del IHI* servía para mejorar significativamente el control de la infección hospitalaria
La herramienta en cuestión ya ha sido señalada por servidor debido a varios artículos en las que su uso extenso demostraba la existencia de bastantes más incidentes y EAs que los detectados con otros sistemas o mediante las notificaciones (de gran extensión y baja sensibilidad). No voy a entrar en la comparación entre esta y otras herramientas "de rastreo" o sobre su utilidad en 'entornos papel' y su eficiencia (es decir si el coste de poner estos sistemas en marcha compensa los ahorros a conseguir con la disminución de EAs) pero si me voy a detener sobre el papel de las herramientas de este tipo frente  respecto a los sistemas de notificación en la conformación de una CULTURA DE SEGURIDAD.
Es cierto que las herramientas de rastreo proporcionan índices de uso interno que permiten no sólo la detección puntual de un problema sino su seguimiento e, incluso, en entornos definidos una comparación. Pero su uso en mi modesta opinión debe tener en cuenta los elementos clave de la cultura de seguridad sino deseamos que tengan un efecto contraproducente empujandonos a nuevas y sofisticadas formas de oscurantismo casi demagógico como recientemente he conocido al ver omitido en los informes de alta datos sobre la atención recibida en un centro; en concreto el uso de antibioticos EV... y es que como dicen en mi pueblo "hecha la ley, hecha la trampa" y hay gente que se ciega en objetivos... y gente que no tiene claras sus responsabilidades.
Por contra; un sistema de notificación que ofrezca garantías de privacidad y un buen feedback de resultados contribuye a la estructuración y retroalimentación de una masa crítica de profesionales concienciados en los problemas de seguridad que redundarán en mejores y más certeras propuestas de buenas prácticas pues son (somos) los que actuamos en el medio concreto los que conocemos las mecánicas que conducen al error, las rutinas peligrosas que se toleran "por el buen rollo" y que acaban causando problemas más graves; en fin, somos quienes podemos mejorarnos a nosotros mismos.

*Mendez Fraga, Mª Dolores, Bona García, Elena et als "El Global trigger tool (IHI) y el control de la infección asociada a la asistencia sanitaria" 13 Jornada de la sociedad asturiana de calidad asistencial Cangas del Narcea 2012 (pte publicación en página de Pasqal)