Reanimación cardiopulmonar en pediatría

Este artículo revisa los últimos conocimientos sobre paro cardiaco en pediatría: la epidemiología, sus 4 fases y las intervenciones más apropiadas.
El paro cardiaco en pediatría se encuentra dentro de las situaciones más estresantes tanto para el pediatra como para  la familia del paciente. Cuando se desarrolló el primer curso de Soporte Vital Avanzado en Pediatría (PALS, por Pediatric Advanced Life Support) en 1988, los resultados del paro cardiaco en niños eran desalentadores. Además, el enfoque inicial del curso estaba centrado en la prevención del paro cardiaco a través de un reconocimiento precoz de la falla respiratoria y del shock, en lugar del tratamiento específico del para cardiaco. En los últimos 25 años la supervivencia al alta hospitalaria de niños que sufrieron un paro cardiaco mejoró en un 27%, y la mayoría sobrevive sin presentar secuelas neurológicas. 

Este artículo revisa los últimos conocimientos (state of the art) sobre paro cardiaco en pediatría: epidemiología, sus 4 fases, y las intervenciones más apropiadas al respecto. Epidemiología del paro cardíaco en pediatríaLa enfermedad cardiovascular es la patología mas comúnmente relacionada con la muerte. Aproximadamente 16.000 niños norteamericanos (8 a 20 por cada 100.000 niños al año) sufren un paro cardiaco por año. Dentro de los factores que influyen en el resultado del paro cardiaco se encuentran el lugar dónde ocurre, condiciones preexistentes del niño, duración de la “ausencia de flujo” (“no flow”, referido al periodo de tiempo en el que no hay flujo pulsátil) antes de la reanimación, el ritmo electrocardiográfico detectado al inicio, y la calidad de soporte básico y avanzado recibido.
Casi dos tercios de los niños que sufre un para cardiaco dentro del medio hospitalario tienen un retorno espontáneo de la circulación, y una cuarta parte sobrevive hasta el alta hospitalaria, de los cuales cerca de tres cuartos no tienen secuelas neurológicas. Los resultados del paro cardiaco ocurrido fuera del hospital son mucho peores, menos del 10% de estos chicos sobreviven para el alta hospitalaria y suelen tener secuelas neurológicas severas, en parte causadas por los períodos prolongados de ausencia de flujo, esto ocurre como consecuencia de que el paro cardiaco se da en ausencia de otras personas o que solo el 30% de las mismas están preparadas para realizar una Reanimación Cardio-Pulmonar (RCP). Los resultados en cuanto a sobrevida  del paro cardiaco pediátrico ocurrido en el hospital son superiores a los ocurridos en las mismas circunstancias en adultos. A pesar que el paro cardiaco en pediatría es menos frecuentemente causado por taquicardia ventricular (10% vs. 25%) la tasa de supervivencia es del 27% en niños comparado con 17% en adultos (OR2,3 IC95% 2-2,7). Esto muestra una mayor tasa de supervivencia para los niños con asistolia o actividad eléctrica sin pulso en comparación con adultos (24% vs. 11%). Estudios mostraron que la tasa de supervivencia en niños es mayor en niños de edad pre-escolar comparada con niños mayores o adultos. Una de las causas podría ser el mejor flujo miocárdico y cerebral durante la RCP con pared torácica más complaciente

Fases de la reanimación: previo al paro cardiaco, ausencia de flujo, RCP bajo flujo, y posterior retorno a la circulación normalLas intervenciones para mejorar los resultados del paro cardiaco en niños deberían estar dirigidas a mejorar los tratamientos según la etiología, duración y “fase” de reanimación. Existen al menos 4 fases o etapas del paro cardiaco: 1. previo al paro cardiaco; 2. ausencia de flujo; 3. bajo flujo (RCP); y 4. posterior a la reanimación. La fase previa al paro cardiaco representa la oportunidad óptima para mejorar la sobrevida del paciente mediante la prevención del paro cardiaco sin pulso. Esto dado como consecuencia que el rápido reconocimiento, prevención, y anticipación del paro cardiaco da mejores resultados que el tratamiento del evento. El curso PALS tradicionalmente se ha enfocado en el reconocimiento precoz y el tratamiento de la falla respiratoria y el shock como forma preventiva del paro cardiorrespiratorio. 
Las intervenciones en la fase de ausencia de flujo están dirigidas al rápido reconocimiento del paro cardiaco sin pulso, y en consecuencia el inicio precoz de las maniobras de RCP. El objetivo es lograr un una óptima perfusión cerebral y coronaria y un flujo sanguíneo correcto a los órganos críticos. En este sentido se preconiza una RCP con una compresión torácica efectiva (firme, rápida, permitir que el tórax recupere su expansión completa entre compresiones, minimizar las interrupciones y no sobre-ventilar). En el caso de la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular con ausencia de pulso, la determinación electrocardiográfica y la desfibrilación son críticas.  
La fase posterior a la RCP constituye un periodo de alto riesgo de lesión cerebral, arritmias ventriculares, y lesiones por repercusión. Las células lesionadas pueden morir o bien recuperar la función total o parcialmente. También son comunes es esta etapa la disfunción miocárdica y la hipotensión severa. 
La fase correspondiente al paro cardiaco y la RCP debería marcar los tiempos, intensidad, duración y enfoque de las intervenciones al respecto. Los conocimientos actuales sobre la fisiopatología del paro cardiaco incluyen modificaciones en la tensión arterial, consumo y transporte de oxígeno, temperatura corporal como posibles factores a modificar para mejorar los resultados del paro cardiaco. Estrategias futuras deberán estar dirigidas en el conocimiento de la inflamación celular, trombosis, lesiones por reperfusión, marcadores de lesión celular y tecnología de transplante.   

Intervenciones durante la fase previa al paro cardiaco:Equipos de respuesta rápidaEste es el momento ideal para disminuir la mortalidad y morbilidad causada por el paro cardiaco. Los pacientes que sufren un paro estando en el hospital habitualmente presentan parámetros fisiológicos alterados en las horas previas al evento. Por otra parte, las causas más frecuentes de paro cardiaco en pediatría son la insuficiencia respiratoria aguda y el shock circulatorio. Los equipos de respuesta rápida, presentes en algunos hospitales, están especialmente diseñados para responder ante pacientes con peligro inminente de descompensación, pudiendo evitar la progresión al paro cardiaco. 
Varios estudios no-randomizados han mostrado la utilidad de estos equipos de respuesta rápida, sin embargo, un estudio randomizado realizado en adultos no mostró disminución de en la tasa de paro cardiaco o de mortalidad por el evento. Sin embargo, tres estudios realizados con pacientes pediátricos indicarían la utilidad de estos equipos. 
Los equipos de respuesta rápida no pueden prevenir todos los paros cardiacos ocurridos en el hospital, pero deberían tener la capacidad de un mejor control de niños críticamente enfermos, mejor monitoreo, utilización de intervenciones más agresivas para evitar la progresión al paro cardiaco, mejor traslado al área de cuidados intensivos y en consecuencia un mejor control. Según los autores, el punto de inflexión de lo expuesto, es que todo paro cardiaco que ocurre fuera de un área crítica debería ser revisado como evento incorrecto.

Mecanismo de flujo sanguíneo coronario durante la RCPLas arterias coronarias irrigan el miocardio, mientras el corazón late normalmente la perfusión ocurre durante la diástole. Cuando ocurre el paro, el flujo sanguíneo por la aorta se detiene y no llega sangre al miocardio. Durante la compresión torácica la presión aórtica aumenta al mismo tiempo que en las aurículas, durante la descompresión la presión baja más y más rápidamente en el corazón que en la aorta generándose de esta manera un gradiente de perfusión durante la “diástole”. La presión de perfusión coronaria menor a 15mmHg durante la RCP se considera un factor de mal pronóstico para retornar a la circulación espontánea. 

También ha sido demostrada la importancia de la presión negativa intra-torácica para el retorno venoso y en consecuencia para la perfusión coronaria durante la RCP. Durante la fase de compresión, la presión negativa intra-torácica puede mejorarse mediante una detención breve del flujo de aire a los pulmones (ejemplo: mediante el uso de un dispositivo de umbral de impedancia inspiratoria). El aumento de la presión negativa mejora el retorno venoso, el gasto cardiaco y la presión media en la aorta. El dispositivo de umbral de impedancia es una válvula que puede ser conectada directamente al tubo traqueal o a la máscara. La aplicación de este tipo de dispositivos mostró tanto en animales como humanos un aumento de la presión de perfusión de órganos vitales durante la RCP. Sin embargo, en un estudio randomizado doble ciego no mostró diferencias en la tasa de mortalidad en los grupos tratados con y sin dispositivo. 

Evidencia adicional de la importancia del manejo de la presión negativa intra-torácica, el mejoramiento hemodinámico y de mejores resultados en la RCP ha sido demostrada con los resultados de estudios de dispositivos de compresión-descompresión activa. Este consiste en un dispositivo manual fijado por succión a la pared anterior del tórax y durante la fase de compresión fuerza la salida de sangre fuera del corazón para mejorar la perfusión de órganos vitales. Al momento de activar el dispositivo se crea un vacío dentro del tórax provocando mejor llegada de sangre al corazón. En modelos animales, la combinación de ambos dispositivos (compresión-descompresión y el de umbral de impedancia torácica) ha mostrado mejorar la presión de perfusión coronaria y sistémica en forma significativa. 
Intervenciones durante el paro cardíaco (ausencia de flujo) y RCP (bajo flujo).Vías respiratorias y respiraciónDurante la RCP, el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo pulmonar alcanzan aproximadamente el 10% al 25% de lo que habitualmente ocurre durante el ritmo sinusal normal. Como consecuencia de esto se necesita una menor  ventilación para mantener un adecuado intercambio de gases. Estudios realizados indican que la sobreventilación durante la RCP es un evento frecuente y podría provocar un compromiso sustancial del retorno venoso y del gasto cardiaco. Más preocupante aún, estos efectos hemodinámicas adversos durante la RCP sumado con las interrupciones en la compresión torácica para el manejo de la vía aérea podría contribuir a peores resultados finales. 
En modelos animales, luego del paro cardiaco repentino la PaO2 y la PaCO2 persisten en niveles normales durante la compresión torácica sin mediar respiración boca a boca (maniobras de rescate respiratorio). Las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en la aorta no varían respecto de los valores previos al paro cardiaco dado que no hay flujo sanguíneo y el consumo de oxígeno es mínimo. La adecuada oxigenación y ventilación podrían continuar sin maniobras de rescate respiratorio, dado que los pulmones actúan como reservorio de oxígeno durante el estado de bajo flujo de la RCP. En contraste a lo expuesto, estudios en animales de paro cardiaco producido por asfixia han demostrado que las maniobras de rescate respiratorio son críticas para una RCP exitosa.

CirculaciónLa mejor manera de mantener una circulación efectiva durante el paro cardiaco es el soporte vital básico mediante compresiones torácicas efectivas en forma continua. Este soporte básico, con frecuencia es realizado en forma incompleta o bien en forma insuficiente. En un estudio reciente se evidenció que el soporte vital básico no fue realizado por miedo a la realización incorrecta de las maniobras. 

Dentro de los puntos más importantes a destacar son la compresión firme y rápida. No existe flujo sin compresiones, es importante además, minimizar las interrupciones. Para permitir un correcto retorno venoso es importante permitir que el tórax recupere su diámetro basal en la fase de descompresión y evitar la sobreventilación.

RCP a tórax abiertoEn condiciones ideales, durante la RCP a tórax cerrado se alcanza aproximadamente un 10% a un 25% del flujo miocárdico basal y aproximadamente un 50% del flujo cerebral normal. En contraposición, en la RCP a tórax abierto, se pueden alcanzar flujos de perfusión cercanos a los normales. Más allá que la RCP a tórax abierto mejora la presión de perfusión coronaria y aumenta las posibilidades de una desfibrilación exitosa, realizar una  toracotomía quirúrgica en un paro cardiaco es impracticable.

Relación compresiones ventilaciónLa relación compresión / ventilación en niños es desconocida. Estimaciones recientes sugieren que la cantidad de ventilación durante la RCP es mucho menor que la requerida durante el ritmo de perfusión normal, ya que el gasto cardiaco durante la RCP solo alcanza el 10% al 25% del basal. La mejor relación depende de varios factores. En modelos experimentales, una relación compresión / ventilación de 15:2 proporciona el mismo volumen respiratorio que 5:1, sin embargo, en el primer caso el número de compresiones es un 48% superior. Las compresiones mantienen el aumento de la presión aórtica y en consecuencia la presión de perfusión coronaria. Aumentar la relación compresión / ventilación disminuye las interrupciones de la misma y en consecuencia minimiza el bajo flujo coronario.

Medicamentos utilizados durante el paro cardiacoAunque en estudios realizados en animales se demostró que la adrenalina podría mejorar los resultados tanto del paro cardiaco por asfixia como por fibrilación ventricular, el uso aislado de la droga no demostró mejoría de la sobrevida en pacientes pediátricos con paro cardiaco. Los fármacos usados habitualmente en niños durante el paro cardiaco son vasopresores (adrenalina, vasopresina), antiarrítmicos (amiodarona, lidocaina), cloruro de calcio y bicarbonato de sodio. Estos últimos sería particularmente útiles en determinadas circunstancias (paro cardiaco prolongado, hipercalemia, y otras situaciones), sin embargo, su utilización sistemática podría ser perjudicial. 

Durante la RCP los efectos alfa adrenérgicos de la adrenalina aumentan la resistencia vascular sistémica, aumentando la presión diastólica y mejorando la perfusión coronaria. Además, aumenta el flujo de sangre cerebral durante la RCP, esto dado como consecuencia de la vasoconstricción periférica que genera mayor flujo hacia órganos nobles. Por su parte, los efectos beta adrenérgicos aumentan la contractilidad miocárdica. 

Varios estudios han demostrado tanto en adultos como en niños que el uso de altas dosis de adrenalina (0,05 a 0,2mg/kg) no mejoran la supervivencia en paro cardiaco y podrían asociarse a mayor frecuencia de efectos adversos neurológicos.

Intervenciones posteriores a la reanimaciónManejo de la temperaturaLa hipotermia aparece como una de las medidas terapéuticas más útiles en adultos. Dos importantes estudios han mostrado mejores resultados en pacientes con hipotermia inducida (32ºC a 34ºC) luego de la reanimación por paro cardiaco por fibrilación ventricular. Si bien estos resultados podrían ser aplicables a niños, aún no se disponen de estudio que demuestren realmente su utilidad. Estudios recientes realizados en neonatos mostraron mejores resultados en cuanto a la evolución a la encefalopatía hipóxico isquémica en pacientes con hipotermia inducida.

Soporte del miocardio posterior a la RCPLuego de una RCP exitosa habitualmente se puede observar una disfunción miocárdica y shock hipotensivo que generalmente son reversibles. Aunque el manejo óptimo de esta disfunción miocárdica e hipotensión no está correctamente establecida, se sugiere que un manejo agresivo de soporte hemodinámico podría mejorar los resultados. Ensayos controlados en modelos animales demostraron buenos resultados en la mejoría de la disfunción miocárdica con el uso de dobutamina, minrinona y levosimendan. 

Los principios generales de cuidados intensivos sugieren el apropiado manejo de la tensión arterial, el flujo de sangre y entrega de oxígeno a nivel miocárdico, cerebral y sistémico.

Control de glucemiaLa hiperglucemia luego del paro cardiaco en adultos se asocia con peores resultados neurológicos. En modelos animales de paro cardiaco inducido por asfixia, el manejo con insulina mejoró los resultados neurológicos. No se disponen de datos en niños sobre este manejo.

Resultados y calidad de vida posterior a la RCPExiste escasa información sobre factores predictivos de la evolución neurológica en niños y adultos luego de un paro cardiaco. La información sobre métodos de diagnóstico complementarios (electroencefalograma, tomografía, resonancia magnética, potenciales evocados, etc.) es limitada. Además, muchos niños que presentan un paro cardiaco tienen antecedentes neurológicos, lo que complica la comparación, previa y posterior al paro.

Los biomarcadores aparecen como nuevas herramientas para predecir resultados neurológicos. En adultos, la medición de niveles séricos de enolasa neurona-específica y de la proteína S 100-B mostró un valor predictivo aceptable. Los valores de corte para predecir mal pronóstico neurológico y muerte fueron >33µg/L y >0,7µg/L respectivamente. Se necesitan estudios que demuestren si estos valores actúan como factores predictivos de resultados neurológicos en pacientes pediátricos con paro cardiaco. 

Circunstancias especiales de reanimaciónFibrilación ventricular pediátricaDos trabajos previos demostraron una incidencia del 19% a 24% de fibrilación ventricular en pacientes pediátricos con paro cardiaco fuera del hospital, excluyendo aquellos con muerte súbita. La incidencia de fibrilación ventricular depende de varios factores, la edad de los pacientes incluidos, y las causas que produjeron el paro cardiaco (antidepresivos triciclitos, síndrome del QT prolongado, cardiopatías, etc.) Además, la fibrilación ventricular puede ocurrir en forma “subsiguiente” a las maniobras de RCP. También ha sido documentada la fibrilación ventricular asociada a la asfixia en pacientes con casi-ahogamiento. 
Tradicionalmente se ha considerado la fibrilación ventricular como un ritmo de buen pronóstico en comparación con la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso. Los datos sugieren que los resultados luego de una fibrilación ventricular inicial son buenos, aunque cuando la fibrilación ocurre durante la RCP el pronóstico es considerablemente peor. 
La desfibrilación (definida como la terminación de la fibrilación) es necesaria para la reanimación exitosa de un paro cardiaco con fibrilación ventricular. La fibrilación no revertida puede culminar en asistolia o actividad eléctrica sin pulso. El objetivo de la desfibrilación es retornar la actividad eléctrica organizada con pulso. 
En condiciones de laboratorio, en ratas, cuando la desfibrilación ocurre inmediatamente después de inducida la fibrilación, las tasas de éxito son cercanas al 100%, de forma similar, la utilización de desfibriladores externos automáticos usados en adultos la supervivencia puedo darse en mas del 70%. La compresión torácica temprana y efectiva podría disminuir la mortalidad relacionada con la demora en la desfibrilación. Dado como consecuencia que el paro cardiaco en pediatría ocurre como consecuencia de una asfixia progresiva o como consecuencia de un shock, el tratamiento de elección es la RCP inmediata. Por este motivo, comparado con adultos, se hace menos hincapié para reconocer el ritmo. Cuanto más temprano sea diagnosticada la fibrilación ventricular, podrá ser tratada con mayor éxito. 
Recientemente fueron recomendados los desfibrilidores externos automáticos para menores de 8 años, sin embargo, no hay datos suficientes de su uso en niños menores de 1 año.

Consideraciones postoperatorias en cardiopatías congénitasLuego de una cirugía cardiaca el paciente puede requerir RCP, esto se da como consecuencia del estado de bajo gasto cardiaco persistente, además, puede presentar una descompensación aguda tal como eventos respiratorios, arritmias, episodios vagales, oclusión de shunt aorto-pulmonar, crisis pulmonar hipertensiva o eventos coronarios. Luego de 6 a 18 horas de un clampeo aórtico se produce una disminución del gasto cardiaco que puede progresar a la hipotensión y bajo flujo de perfusión coronaria. Algunos estudios mostraron que el uso de milrinona disminuye la incidencia de bajo gasto cardiaco en niños. Por otra parte, la hipoxemia persistente en pacientes con shunt es un factor predisponente para la formación de trombos en dicha derivación. En los casos que se sospecha, el tratamiento con heparina previene el cuadro. 
Los pacientes con hipertensión pulmonar persistente e insuficiencia ventricular derecha se asocian con alto riesgo de paro cardíaco. En estos, la presencia de una comunicación intra-auricular podría ayudar a mantener el gasto cardíaco sistémico aún a expensas de la hipoxemia. El aumento de la presión intratorácica causada por la ventilación con presión positiva puede generar una poscarga inaceptable para el ventrículo derecho, insuficiente gasto cardiaco y paro. Los inhibidores de la fosfodiesterasa, el manejo del volumen de líquidos, el correcto manejo del oxígeno y el bicarbonato sodio siguen siendo los pilares de la reanimación en estos pacientes, a lo que se agrega el óxido nítrico inspirado, e isoproterenol específicamente para los pacientes con hipertensión pulmonar.

Prematuros y recién nacidosCerca de 4 millones de recién nacidos en todo el mundo presentan asfixia al nacer, de los cuales cerca de 1 millón mueren y 1 millón quedan con secuelas. Los estudios más recientes han sido enfocados en como disminuir las secuelas neurológicas y la mortalidad mediante el manejo de la RCP con aire ambiental y el enfriamiento inducido (sistémico o en cráneo). 
La RCP con aire ambiental ha sido estudiada en extenso. Si bien mejora la mortalidad, no ha mostrado una mejoría en la incidencia de secuelas neurológicas cuando se la compara con RCP usando oxígeno al 100%. En el año 2005 se determinó que existía “evidencia insuficiente para especificar la concentración de oxígeno a utilizar en el inicio de la RCP”. La hiperoxia no esta recomendada por el riesgo de injuria oxidativa. Se necesitan estudios controlados randomizados para obtener pruebas concluyentes que permitan dar las mejores recomendaciones para el manejo de estos pacientes. 
Estudios recientes que evaluaron el uso de enfriamiento selectivo del cráneo en el tratamiento de la asfixia perinatal no mostraron efectos beneficiosos en pacientes con encefalopatía severa, pero podría ser beneficioso para disminuir la incidencia de encefalopatía moderada. Un estudio randomizado con el uso de enfriamiento sistémico inducido para el tratamiento de asfixia perinatal mostró una disminución de la mortalidad y de la incidencia de encefalopatía moderada y severa. En el año 2005 las guías de la American Heart Association no recomendaron el uso de enfriamiento inducido por la falta de estudios consistentes para tal recomendación. Una revisión sistemática más reciente sobre 8 estudios concluyó que el enfriamiento sistémico y del cráneo disminuye la mortalidad y la incidencia de secuelas neurológicas, aunque se necesitan más estudios al respecto. 

ECMO CPRLa RCP sumada a la oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO del inglés extracorporeal membrane oxygenation) es usada para restablecer la circulación y permitir una reperfusión controlada luego del paro cardiaco. Si bien faltan estudios controlados al respecto, las series de casos publicadas hasta el momento son promisorias. En un estudio sobre 11 niños con paro cardiaco ocurrido en unidad de cuidados intensivos luego de una cirugía fueron tratados durante 20 a 110 minutos luego del la RCP, observándose en 6 sobrevida a largo plazo sin secuelas neurológicas aparentes. Otro estudio similar sobre 66 que recibieron una RCP media de 50 minutos previos al ingreso a ECMO tuvieron una sobrevida al alta del 35% (23 de 66). 
Según los autores, es importante destacar que los pacientes que sobreviven al tratamiento con RCP ECMO tuvieron periodos cortos de bajo flujo y la fase posterior a la RCP correctamente controlada. Tanto la RCP como el ECMO no son tratamientos curativos, sino medidas de soporte cardiopulmunar que permiten una perfusión tisular adecuada, optimizan el flujo microcirculatorio, y la viabilidad hasta la recuperación del evento desencadenante. 

Calidad de la RCP y de las intervenciones de reanimaciónA pesar de las guías de manejo disponibles, el entrenamiento del personal médico y no médico, y los cursos de entrenamiento acreditados, la calidad de la RCP habitualmente no es buena. Las recomendaciones básicas están dirigidas a mejorar la tasa y profundidad de las compresiones torácicas y de ventilación, evitar las interrupciones en la RCP, y permitir al tórax la relajación completa entre las compresiones. Lamentablemente en la práctica habitual se observa, una tasa lenta de compresiones, inadecuada compresión e interrupciones frecuentes. Mediante la recomendación de “compresión fuerte, compresión rápida, minimizar interrupciones, permitir relajación completa del tórax, y no sobreventilar” se logra un marcado mejoramiento de la perfusión miocárdica, cerebral y sistémica como mejores resultados.   
Los adelantos tecnológicos como sensores de fuerza y acelerómetros podrían proporcionar datos útiles, en tiempo real, sobre la calidad de la RCP administrada. Estudios recientes destacan que el entrenamiento intensivo y un correcto feedback durante la RCP en tiempo real mejora sustancialmente la calidad de la RCP en pediatría.

¿Cuándo se debe suspender la RCP?Varios factores determinan la probabilidad de sobrevivir después de un paro cardiaco, entre los que se incluyen el mecanismo que produjo el paro (asfixia, shock circulatorio, etc.), el lugar de ocurrencia (hospitalaria, extra-hospitalaria), la respuesta luego del paro (con testigos que apliquen RCP, sin testigos), enfermedad subyacente (cardiopatía, enfermedad metabólica, toxicidad a drogas, etc.). Todos estos factores deben ser tenidos en cuenta al momento de decidir finalizar la RCP. Tradicionalmente se ha considerado que la RCP es inútil luego de 15 minutos de una RCP efectiva o cuando se hayan utilizados más de 2 dosis de adrenalina. En los casos de una RCP prolongada se podrían obtener mejores resultados con el uso de ECMO. Según los autores, aún no existe una respuesta definitiva para una pregunta tan sencilla.

Problemas especiales en simulación, educación superior, e implementación de programasSobre la base de estudios recientes sobre entrenamiento en RCP han surgido los modelos de “justo en tiempo” y “justo en lugar” (Just-in-time and just-in-place). El entrenamiento justo en tiempo se refiere a la enseñanza de habilidades y destrezas justo antes de ser usadas (ejemplo: en el caso de una intubación endotraqueal electiva, o en la espera de un paciente que puede entrar en paro cardiaco). Justo en lugar se refiere a la enseñanza específica de habilidades y destrezas en el lugar dónde posteriormente van a ser utilizadas. Otras alternativas estudiadas fue el entrenamiento mediante simulación con maniquíes, observándose una mejoría de la tasa de simulación de 31% a 89%. Hunt y colaboradores establecieron un “código de simulacro” con el objetivo de identificar deficiencias en el tratamiento de niños con paro cardiaco y trauma. Es probable que estas simulaciones dirijan la implementación de la RCP en el futuro.   Tendencias futuras y potenciales obstáculosLos últimos estudios epidemiológicos, Registro Nacional de Resucitación Cardiopulmonar de paro cardiaco ocurrido en el ambiente hospitalario y el estudio a gran escala, multicéntrico de Resultados de la Resucitación en paro cardiaco fuera del hospital, están aportando datos para guías prácticas y la propuesta de nuevos manejos para mejorar los resultados. Es claro, que en ambos casos, dentro y fuera del hospital, es frecuente que el paciente no reciba una RCP excelente, sino que habitualmente se identifica algún déficit. 
En el pasado, el concepto de recomendaciones basadas en evidencias, para el paro cardiaco en pediatría parecía una extravagancia. Estas se basaban en datos extrapolados de animales y adultos. Los ensayos clínicos controlados son necesarios para generar evidencias adecuadas que permita dar recomendaciones para el mejor tratamiento del paro cardiaco en pediatría.  

ConcluisonesLos resultados del paro cardiaco y la RCP parecen estar mejorando. La evolución de las prácticas clínicas integrando la fisiopatología, tiempos, intensidad, duración y variabilidad de la agresión hipóxico-isquémica puede permitir a pacientes específicos tratamientos especialmente dirigidos con mejores resultados. Los descubrimientos de la ciencia aplicada y la ciencia básica se encuentran próximos a ser aplicados. Mediante el enfoque terapéutico de las fases específicas del paro cardiaco y la RCP se observó la posibilidad de nuevas intervenciones que mejores los resultados la RCP en niños. 

ComentarioEl presente artículo no pretende ser una guía para la RCP, ni para la atención del paro cardiaco, sino una puesta al día de los últimos adelantos “state of the art” sobre el tema.
Se destaca la el reconocimiento de la fase previa al paro y el rol de los equipos de respuesta rápida, como una oportunidad fundamental de acción para aumentar la sobrevida.
Dentro de las mejoras para la atención del paro, los autores mencionan el dispositivo de umbral de impedancia, dispositivos de compresión – descompresión activa, uso de desfibriladores externos automáticos, RCP con ECMO, uso de sensores y acelerómetros.
Además, se alerta sobre la necesidad durante la RCP de una ventilación adecuada, compresiones firmes rápidas y minimizando las interrupciones, permitir una relajación completa del tórax, el aumento de la relación compresión / ventilación, evitar la hiperoxia.
Por último, en el artículo se describen las formas de entrenamiento “justo en tiempo” y “justo en lugar” como formas de entrenamiento apropiadas para mejorar las habilidades en la aplicación de la RCP.
En lo personal considero necesario para todas las personas (no solo el personal de salud) el entrenamiento para el reconocimiento del niño o persona con riesgo de paro, y la aplicación de un sistema de urgencia que incluya normas básicas y avanzadas de RCP. Dentro de marcos institucionales, sería importante tener en cuenta la actualización periódica de cursos de entrenamiento en forma obligatoria.