Recomendaciones adicionales de la vacuna DTPa

Descripción de recomendaciones adicionales para el uso de la vacuna DTPaIntroducciónLa Academia Americana de Pediatría (AAP) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan actualmente una sola dosis de la vacuna con toxoide diftérico reducido, toxoide tetánico, y contenido acelular reducido de pertussis (Tdap) en lugar de la vacuna con toxoide tetánico y diftérico (Td) para adolescentes de 11 a 18 años que tengan completa la formulación pediátrica recomendada de la vacuna con toxoides de difteria, tétanos y pertussis de células enteras (DTP) o de la vacuna acelular de difteria, tétanos y pertussis acelular (DTPa) en la niñez; la dosis de Tdap en la adolescencia es preferible que se indique en la visita de los 11 a 12 años.
El CDC recomienda actualmente una sola dosis de Tdap para reemplazar a un solo refuerzo de Td cada diez años para los adultos de 19 a 64 años de edad que no han recibido previamente la vacuna Tdap y tan pronto como sea posible para los proveedores de cuidados de la salud que tienen contacto directo con los pacientes. Hay dos vacunas Tdap autorizadas en los Estados Unidos, la Boostrix (GlaxoSmithKline Biologicals, Research Triangle Park, Carolina del Norte), para personas de 10 a 64 años, y la Adacel (Sanofi Pasteur, Swiftwater, PA), para personas de 11 a 64 años.
El 27 de octubre de 2010, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (CAPI) de los CDC modificó las recomendaciones, y se formularon recomendaciones adicionales para su uso en personas que no hubieran recibido Tdap anteriormente: (1) cuando esté indicada, independientemente del tiempo transcurrido desde la última vacuna conteniendo tétanos o  difteria; (2) para niños de 7 a 10 años que no recibieron la serie completa recomendada de DTPa antes de los 7 años; y (3) para ciertos adultos de 65 años o mayores. Estos cambios de política del CDC fueron publicados.

El Grupo de Trabajo Pertussis del CAPI, integrado por miembros de múltiples organizaciones, incluyendo al Comité de Enfermedades Infecciosas de la AAP, revisó los datos publicados y no publicados sobre la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna Tdap en ensayos sobre la misma y otras experiencias relevantes para formular sus recomendaciones. El grupo de trabajo también consideró la epidemiología actual de la tos ferina, la necesidad de proteger a los niños vulnerables a través del estímulo y la expansión de la vacunación capullo, y los datos y la opinión de expertos en barreras a la recepción de la vacuna Tdap. Esta política extiende las recomendaciones previas de la AAP para Tdap y será incorporada en el Libro Rojo 2012.

No es necesario un intervalo mínimo entre Td y Tdap
En el momento de la licencia de la vacuna Tdap en el año 2005, había pocos datos sobre la reactogenicidad de Tdap después de un breve intervalo de tiempo de la aplicación de otra vacuna que contuviera toxoide tetánico o toxoide diftérico. Por lo tanto, se recomendó Tdap, con un intervalo mínimo de 5 años para el uso estándar, y se aceptó un intervalo tan corto como 2 años cuando el potencial de riesgo de tos ferina fuera alto.

Confirmar el estado de vacunación de adultos por revisión de los registros de vacunación o por recuerdo es difícil, y es una barrera importante para el logro de la cobertura de vacunación necesaria para este grupo. Los datos acumulados muestran que no hubo aumento del riesgo de reacciones locales severas o efectos adversos graves en adolescentes o adultos que recibieron Tdap con intervalos cortos después de recibir vacunas conteniendo toxoide tetánico o diftérico. En conjunto, estos resultados apoyan la eliminación de cualquier intervalo mínimo de precaución con respecto a cualquier vacuna con toxoide tetánico o diftérico cuando está indicada la Tdap.

Los informes revisados sobre seguridad durante intervalos cortos incluyen niños y adolescentes canadienses con un intervalo entre DTP/DTPa/Td y Tdap de tan sólo 2 años; adultos franceses de 18 a 76 años de edad con un intervalo entre vacuna Td/Td-polio inactivada (IPV) y Ddap/Td-IPV de 28 días a 2 años; y personal sanitario vacunado durante un brote institucional de enfermedades respiratorias con toxoide tetánico (TT) o Td o Tdap, con un  intervalo de menos de 2 años. El número de sujetos en estos estudios fue pequeño y, por lo tanto, los datos no excluyen un evento raro pero significativo. Además, un estudio de cohorte retrospectivo post-autorización encontró que las reacciones locales médicamente asistidas después de la aplicación de Tdap fueron bajas (2,6 eventos por 10.000 vacunas DTPa) y comparables con las posteriores a la aplicación de Td. Desde la licencia, se recolectó evidencia sobre la seguridad de la vacuna Tdap en personas de 10 a 64 años a través del Enlace de Datos de Seguridad de la Vacuna (EDSV), y no se ha revelado ninguna asociación con eventos neurológicos adversos predeterminados, incluyendo encefalopatía / encefalitis / meningitis, síndromes paralíticos, convulsiones, trastornos de los pares craneales, o Síndrome de Guillain-Barré. Los datos posteriores a la comercialización a partir del Sistema de Notificación de Eventos Adversos a las Vacunas (SNEAV) 2 años después de la aprobación también apoyaron la seguridad de la vacuna Tdap.
Los niños de 7 a 10 Años que no están completamente inmunizados con la vacuna DTPa deben recibir Tdap
En el momento de recomendación universal de Tdap para adolescentes, la AAP y el CAPI recomiendan que los niños de 7 a 10 años con antecedentes de vacunación incompleta con DTP / DTPa reciban una dosis de Td para completar la serie de tétanos y difteria, porque Tdap no está autorizada en los Estados Unidos para niños menores de 10 años. Aunque los datos sobre la inmunogenicidad de la vacuna Tdap en niños no vacunados o parcialmente vacunados de 7 a 10 años son limitados, 2 estudios sobre el uso de Tdap en lugar de la quinta dosis de DTPa han demostrado inmunogenicidad similar a la DTPa. También se informaron tasas menores de reacciones locales después de la aplicación de la vacuna Tdap en lugar de la quinta dosis de DTPa. Si un niño de 7 a 10 años no está totalmente inmunizado contra la tos ferina (es decir, no ha recibido 5 dosis de DTP / DTPa o 4 dosis cuando la última se administró después del cuarto año de vida) o tiene una historia de inmunización desconocida o incierta, se debería aplicar una sola dosis de Tdap.
En este momento se recomienda sólo una dosis porque la vacuna Tdap no está autorizada para múltiples dosis. Si se requieren más dosis de vacuna que contenga Td, se administra un programa de puesta al día. A pesar de que la vacuna Tdap puede ser sustituida por cualquiera de 1 a 3 dosis, es preferible el esquema de 3 dosis que incluiría Tdap seguida por Td a las 4 semanas y a los 6 a 12 meses. Cualquier  vacuna Tdap (Boostrix o Adacel) puede ser utilizada en el niño parcialmente inmunizado de 7 a 10 años. En este momento, se recomienda que en los niños que recibieron Tdap entre los 7 y los 10 años no se administre la dosis usual de Tdap de la adolescencia en la visita de los 11  a 12 años, pero se debe dar una dosis de refuerzo de Td 10 años después de su última dosis de vacuna conteniendo Td (Tdap o Td). En la actualidad, se debe administrar sólo una dosis de Tdap. No es recomendable la repetición de la dosis.
Algunos adultos mayores de 65 años deberían recibir la vacuna TdapEl objetivo de la vacunación de adultos de 65 años o mayores es protegerlos contra la tos ferina, y cubrir por efecto rebaño a los niños pequeños que son demasiado jóvenes para ser protegidos por la serie de DTPa y que tienen un importante riesgo de enfermedad grave, hospitalización, y  muerte en caso de que se expongan e infecten con Bordetella pertussis. Múltiples estudios encontraron que los miembros de la familia y de la familia extendida, incluyendo los abuelos, son los casos de origen para la mayoría de los niños con tos ferina. En un estudio de más de 1.000 niños de 0 a 3 años, el 35% de los niños estaban al cuidado de los abuelos por lo menos durante un período de 3 meses.
El personal de salud también está en riesgo potencial de adquirir y transmitir la tos ferina. Aunque las vacunas Tdap no tienen licencia para personas de 65 años o mayores, datos no publicados sobre inmunogenicidad y seguridad, así como datos del Sistema de Informes de Eventos Adversos de las Vacunas apoyan la recomendación de que las personas de 65 años o mayores en un entorno de alto riesgo potencial de transmisión a los lactantes se deben dar la vacuna Tdap. El 23 de febrero de 2011, el CAPI recomendó provisionalmente que todo el personal de salud, independientemente de su edad, recibiera una sola dosis de Tdap, tan pronto como fuera posible si previamente no la habían recibido y sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última dosis de Td. En este momento, el CDC no recomienda inmunizar a todas las personas de 65 años o mayores. Sin embargo, no hay contraindicaciones para la inmunización de personas en este grupo de edad, y la persona que lo desee puede ser inmunizada.
Recomendaciones
Recomendaciones para los cambios y usos adicionales de la vacuna Tdap:● No hay un intervalo mínimo requerido o aconsejado entre la recepción de una vacuna conteniendo toxoide tetánico o diftérico y Tdap cuando esta última está indicada.

● Se deberá dar una sola dosis de Tdap a los niños de 7 a 10 años que tienen una historia incompleta o desconocida de vacunación contra la tos ferina. Se podrán requerir vacunas adicionales en base a un esquema de puesta al día.

● Se debería administrar una sola dosis de Tdap a los adultos de cualquier edad (incluyendo los de 65 años o mayores) que no hayan recibido la vacuna Tdap previamente, que sean personal de salud, o que tienen o esperan tener contacto cercano con un bebé de menos de 12 meses, como los abuelos y otros cuidadores.● Se puede administrar una sola dosis de Tdap en lugar de Td a cualquier persona de 65 años o mayor que no haya recibido Tdap previamente.
En el momento de la votación en el CAPI para estos cambios en las recomendaciones de la vacuna Tdap en octubre de 2010, los asesores del Programa de Vacunas para Niños estuvieron de acuerdo con la cobertura de la vacuna Tdap para su uso pertinente en el programa. Tdap se establece cuarta en la Lista  de Lesiones por Vacuna,  y permite optar en recibir una indemnización en virtud de  la “Ley de Compensación de Lesiones por Vacunas”. Como Tdap es una vacuna "cubierta", la elegibilidad se extiende a las recomendaciones añadidas que se mencionan aquí.
Comentario: La cobertura e indicaciones de las diferentes vacunas son temas en continua revisión.  El actual trabajo presentó recomendaciones adicionales de la vacuna Tdap, lo cual permite ampliar el espectro de personas factibles de recibir la inmunización y limita las restricciones con respecto a intervalos entre dosis, lo que llevaría a ampliar la vacunación y a lograr una menor circulación de Bordetella pertussis en la población general. Esto disminuiría el contagio a las personas de mayor riesgo, evitando morbilidad y complicaciones asociadas. 
Committee on Infectious DiseasesPediatrics 2011; 128; 809