Recomendaciones y aspectos jurídicos sobre trastornos de conducta en una residencia. Caso..

En conmemoración del Día Mundial del Alzheimer, el centro virtual sobre el envejecimiento presentó el estudio del caso de una mujer que ingresa en una residencia geriátrica con un trastorno de conducta y otras alteraciones. La Dra. Amelia Mendoza, del departamento de Neurología del Hospital General de Segovia, proporciona unas aclaraciones y recomendaciones sobre los aspectos jurídicos del caso, que pueden ser de interés para familiares de personas con Alzheimer en situaciones similares. Os animamos a que lo leáis y compartáis vuestras opiniones y experiencias con nosotros.

Caso

Mujer de 87 años de edad, con antecedentes médicos de hipertensión arterial, y degeneración macular asociada a la edad, seguida en consulta de Neurología desde hace más de un año por deterioro cognitivo de más de 4 años de evolución, compatible con el diagnóstico de probable demencia degenerativa primaria, tipo enfermedad de Alzheimer.

La paciente es viuda, con tres hijos, y vive sola en su casa con una cuidadora, ya que siempre ha expresado su deseo de seguir viviendo en su casa. Por motivos personales la cuidadora habitual deja esta actividad laboral y la paciente no acepta ninguna otra cuidadora, por lo que en el último año ingresa en una residencia geriátrica.

En el momento actual presenta alteración de la memoria, desorientación temporal perdiéndose en medios habituales, apraxia del vestido, y dificultad para tareas de la vida diaria, siendo capaz de deambular sin ayuda. El mayor problema es un trastorno de conducta, con episodios poco frecuentes de agresividad hacia otros residentes, en los que en ocasiones se ha autolesionado, con carácter leve. Además muestra intranquilidad, entrando con frecuencia a los dormitorios de otros ancianos, donde actúa como si estuviera en su habitación, deshaciendo la cama, sacando cosas de los cajones, y otras actividades molestas para la convivencia diaria con el resto de residentes. A diario la visitan sus familiares, y durante dichas visitas la paciente siempre mantiene una conducta apropiada.

Para el tratamiento de trastorno de conducta se han ensayado distintos tratamientos sin éxito, entre los que se incluyen trazodona, antiepilépticos, y benzodiacepinas. Únicamente se ha obtenido beneficio con neurolépticos como haloperidol y risperidona, pero con ambos fármacos ha presentado efectos secundarios, con parkinsonismo generalizado, con alteración de la marcha e hipocinesia generalizada. La familia no acepta probar nuevos fármacos neurolépticos, aunque tengan un mejor perfil de efectos secundarios, como por ejemplo quetiapina (fármaco para el que se debe firmar un consentimiento informado en pacientes de más de 75 años), por temor al pakinsonismo como efecto adverso. Consideran que no es tan grave el trastorno de conducta, ya que durante las visitas nunca lo han observado. Además tampoco dan consentimiento para realizar sujeción mecánica en los episodios de mayor agresividad, aunque hay un hijo que sí estaría de acuerdo.

PREGUNTAS:

•  ¿Podría ser expulsada de la residencia por los problemas de convivencia que condiciona su trastorno de conducta?
•  Si el médico de la residencia observa riesgo de autolesionarse, o lesionar a otro residente ¿se podría utilizar la sujeción mecánica a pesar de no tener el consentimiento de la familia? ¿Es necesario que dicho consentimiento lo otorguen los tres hijos teniendo en cuenta que hay uno que sí podría estar de acuerdo?
•  En caso de ser necesario ¿podemos emplear fármacos que no precisen la firma de consentimiento informado, como por ejemplo el haloperidol, a pesar de la negativa de la familia?

Los trastornos de conducta son habituales en pacientes con DTA y en no pocas ocasiones la principal causa de su institucionalización por las dificultades que para la familia conlleva poder manejar estas situaciones.

Por lo que plantea el caso, se trata de una persona con agitación pero cuyos brotes de agresividad son poco frecuentes. Probablemente padece una demencia fronto-temporal.

En este sentido, presumo que la paciente ha sido ingresada en una residencia con autorización de funcionamiento para la atención de personas mayores asistidas. En este sentido, los centros deben cumplir los requisitos establecidos por la normativa autonómica del lugar en el que desarrolla su actividad. Esto significa que el centro debe estar preparado y contar con personal cualificado para el manejo de pacientes con agitación y brotes de agresividad. Por ello, en principio, no cabe iniciar un proceso de expulsión del residente acogiéndose a la causa de “problemas de convivencia”. Debería estar expresamente recogido en las normas de régimen interno del centro, entregadas a la paciente o su familia a la firma del contrato de admisión y además abrir un procedimiento de expulsión con trámite de audiencia a la familia y alegando suficiente causa (a mí criterio por lo expuesto en el caso, sin otros detalles que apunten a otra interpretación, no parece estar justificado).

Es fundamental, y el propio texto del caso lo da a entender, un adecuado control farmacológico de los síntomas de agitación y la adopción de otras medidas que mejoren la estabilidad de la paciente (programación de actividades de terapia y control de sueño-vigilia…). Parece que está tranquila cuando la visitan sus familiares por lo que podría ser conveniente preparar un plan de actividades con la paciente que la ayudase a mejorar sus síntomas. En cualquier caso, son los profesionales del centro y en última instancia los médicos que la atienden quienes deben establecer un plan adecuado con la paciente y una prescripción que minimice sus efectos perniciosos y maximice su bienestar.

En relación al uso de medidas terapéuticas o medidas de sujeción hay que remitirse a lo que señala la Ley al respecto del Consentimiento informado, es decir que el médico lo puede prescribir de forma justificada y como medida de urgencia pero debe informarse y solicitarse autorización a sus familiares posteriormente. En este sentido, el uso de estas medidas es excepcional y solo cabe su adopción cuando se produzca un brote, no de forma general y habitual, considerando que la familia debe autorizar su uso firmando “un papel en blanco”.

Dra Amelia Mendoza

Neurología.

Hospital General de Segovia.

Fuente | Centro Virtual sobre el Envejecimiento