Relación de la vaginosis bacteriana con el parto y la ruptura de membranas prematuros

El control de la vaginosis bacteriana mejora la evolución de los embarazos.

Introducción
La vaginosis bacteriana (VB) es una enfermedad común de etiología desconocida en la cual el equilibrio de la microflora vaginal experimenta una profunda alteración, observándose el reemplazo de la flora vaginal predominantemente lactobacilar por una flora mixta que incluye Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis y anaerobios, comoMobiluncus spp y  Bacteroides spp. La denominación de VB se debe a que no se trata de una vaginitis, ya que no se hallan leucocitos polimorfonucleares en el flujo vaginal de las pacientes con VB; es decir, la enfermedad no es un proceso inflamatorio. 

Sin embargo, otros estudios indican que la ausencia de leucocitos polimorfonucleares en la VB podría ser la consecuencia de un efecto inhibidor de los ácidos succínico y acético presentes en concentraciones elevadas en el flujo vaginal de las mujeres con VB y en el sobrenadante de los cultivos de Prevotella y Mobiluncus spp; estos ácidos alteran la quimiotaxis de 6 células MonoMac in vitro. Otro punto que sustenta la naturaleza infecciosa de la VB es la respuesta al tratamiento antibiótico. Varios son los tipos y las formas de antibióticos utilizados que han dado buenos resultados, en especial el metronidazol y la clindamicina, pero con diversas tasas de curación. Sin embargo, las formas tópicas son menos efectivas para prevenir una incidencia mayor de embarazos complicados.

Las consecuencias de la VB en el embarazo son el parto prematuro (PP) y la ruptura prematura de membranas (RPM), con mayor incidencia en los países en desarrollo, debido a la limitación de los recursos para una apropiada atención perinatal. Los principales objetivos de las autoridades sanitarias deben ser la prevención y el tratamiento de las causas del PP y la RPM.

ObjetivoCalcular la eficacia de diferentes modalidades terapéuticas en el tratamiento de las pacientes con VB con alto riesgo de PP y RPM.MétodosSe realizó un estudio longitudinal, prospectivo y comparativo realizado en una clínica de cuidados prenatales para pacientes ambulatorios del departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Assiut, en Egipto. Con el fin de hacer estudios de detección de la VB, se seleccionaron 468 pacientes con un cuadro clínico de amenaza PP o un alto riesgo de RPM, que cursaban el tercer trimestre de gestación.
Se hizo el diagnóstico de VB en 156 pacientes, quienes se clasificaron al azar en cuatro grupos iguales, de acuerdo con el tipo de tratamiento médico. Los tratamientos fueron: 1) metronidazol oral, 2) clindamicina en crema vaginal, 3) clindamicina oral y, 4) óvulos vaginales de metronidazol. Se determinaron los efectos del tratamiento médico siguiendo los criterios de Amsel y la evolución fetal.
ResultadosSobre la base de los criterios de Amsel, se diagnosticó VB en 156 pacientes (33,3%). Se comprobó una disminución importante del flujo vaginal, con porcentajes más bajos de pH > 4,5, prueba de la amina positiva y rastros celulares, luego del tratamiento de la VB, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. En los cuatro grupos se comprobaron efectos variables de los diferentes tratamientos en relación con el incremento del peso al nacer, la admisión en salas de terapia intensiva neonatal y la prolongación de la edad gestacional. Se han registrado algunos efectos adversos en la madre. Hubo una mejoría importante de la evolución en los grupos tratados con metronidazol y clindamicina oral, en comparación con la evolución de las pacientes tratadas con metronidazol y clindamicina intravaginal.
ComentariosSe recomienda hacer el análisis selectivo para la detección de VB a las mujeres con antecedentes de PP idiopático o aborto en el segundo trimestre del embarazo, secundario a VB. Para las mujeres con PP previo, hay algunos datos que indican que el tratamiento de la VB puede reducir el riesgo de RPM y el bajo peso al nacer. En muchos estudios, el tratamiento de elección es el metronidazol oral, el cual es bien tolerado y de bajo costo.  En este estudio, en vez de utilizar placebo o un grupo control sin tratamiento, los autores tomaron como controles los casos sin VB, debido a que consideraron poco ético dejar sin tratamiento a un grupo de pacientes en riesgo de PP o RPM.  
Las preparaciones sistémicas y tópicas de metronidazol o clindamicina no mostraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las tasas de curación que pudiesen ser atribuidas a la eficacia del metronidazol contra los organismos anaerobios y a la clindamicina contra los organismos anaerobios y gram positivos asociados con VB. Esta conclusión, dicen los autores, puede explicar las tasas de curación equivalentes de la VB luego de 1 semana de tratamiento en este estudio. Del mismo modo, el metronidazol oral alcanzó tasas del 94%, comparadas con el 96% que comprobó otro estudio con el igual tratamiento. En el que nos ocupa, hubo una diferencia insignificante entre la evolución de los casos tratados por vía sistémica (metronidazol oral y clindamicina oral) y los casos sin VB. Sin embargo, hubo una diferencia significativa entre el resultado del tratamiento local y el grupo VB negativo. Los resultados con metronidazol oral fueron la prolongación de la edad gestacional en 30 días, peso al nacer de 2.769 kg y una admisión en terapia intensiva neonatal del 33,3%, datos que coinciden con los de McGregor y col.. Los recién nacido de madres tratadas con clindamicina pesaban un promedio de 340 g más que los hijos de las madres tratadas con placebo. En general, en ese estudio, los investigadores comprobaron que el tratamiento con clindamicina sistémica (intravenosa, seguida por vía oral) en las mujeres con VB aumentó el peso al nacer (2634 g en el grupo clindamicina vs 2296 g en el grupo placebo) y prolongó el embarazo (35.7 días más en el grupo clindamicina vs 19,0 días ganados en el grupo placebo).
En el presente estudio, el tratamiento oral con metronidazol consiguió una prolongación de la edad gestacional de 31 días, un peso al nacer de 2833 kg y una admisión en terapia intensiva neonatal del 30,8%. Los mismos resultados fueron observados tratando la VB de embarazadas con diagnóstico de alto riesgo de amenaza de PP o RPM (250 g de metronidazol, 3 veces por día, durante y 7 días). Con este tratamiento se consiguió una tasa de curación elevada de la VB y una mejoría en la evolución del embarazo, como la prolongación de la edad gestacional y el aumento del peso al nacer, comparado con el grupo placebo.
Tanto el metronidazol como la clindamicina oral son funcionalmente activos en la vagina y atraviesan la barrera placentaria hasta alcanzar concentraciones terapéuticas dentro de los tejidos gestacionales y el líquido amniótico. Por el contrario, la ampicilina, la clindamicina y el metronidazol alcanzan concentraciones más bajas en el suero materno y en el amnios y el corion. La clindamicina penetra en los linfocitos polimorfonucleares, aumenta la muerte intercelular o la inhibición de las bacterias y reduce la adherencia entre varios microorganismos. Estas características indican que la clindamicina o el metronidazol pueden mejorar las ventajas y los beneficios selectivos del tratamiento de la amenaza del PP, atribuible a la infección del tracto reproductor. Los hallazgos microbiológicos de un estudio confirmaron que la VB representa un papel importante en la patogénesis del PP. Los autores mencionan que en los trabajos de otros investigadores, la VB fue diagnosticada en el 43% de las pacientes hospitalizadas con PP versus 14% de los sujetos control sin PP, mientras que Martius y col. comprobaron que la VB fue diagnosticada en el 55,7% de las mujeres que tuvieron un PP comparadas con el 15,6% de las mujeres con partos a término. La relación entre la VB y la iniciación del PP puede ser explicada por la presencia de endotoxinas e interleucina-Ia, sustancias que no se hallan normalmente en la vagina y que pueden encontrarse en las mujeres con VB. En algunas mujeres susceptibles estas sustancias pueden estimular una cascada de citocinas y prostaglandinas, incitadoras de la iniciación del PP. Este concepto, dicen los autores, “explica la mejoría de la evolución que hemos comprobado en nuestro estudio después del tratamiento oral con metronidazol o clindamicina, ya que la VB fue erradicada de la capa amnioscoriónica, lo que provocó la ausencia de endotoxinas e interleucina-Ia.” 
Para los autores, el hecho de haber comprobado que con el tratamiento antibiótico oral se obtenían resultados similares a los del grupo VB negativo (prolongación de la edad gestacional, peso al nacer e Internación en terapia intensiva neonatal) pone de relieve la importancia del tratamiento inmediato una vez que la VB se ha diagnosticado.  En cambio, a pesar de que el tratamiento antibiótico local consiguió tasas de curación elevadas, los resultados teniendo tomando cuenta los mismos parámetros siempre fueron menores y al igual que en otros estudios, se comprobó que no reduce las tasas de PP  o de bajo peso al nacer. En otros trabajos se ha comprobado que la clindamicina vaginal produce tasas más elevadas de PP o de bajo peso al nacer que las observadas en el grupo placebo. El tratamiento con clindamicina vaginal trajo un aumento transitorio pero significativo de la colonización vaginal por Escherichia coli y Enterococcus, después de 1 mes de tratamiento. Otra explicación posible para la mayor frecuencia de PP y bajo peso al nacer es que la mayor colonización por E. coli a los 16-28 semanas de gestación aumentó el riesgo de PP. El reciente estudio PREMENT concluyó que el metronidazol oral se asoció con mayor riesgo de PP, lo cual podría ser atribuido a la ocurrencia de más infecciones oportunistas. En cambio, en las mujeres con VB, el tratamiento de un total de 819 pacientes con clindamicina vaginal se asoció con una prolongación de la edad gestacional de 32 días y redujo el costo de atención neonatal. 
Mc Gregor y col. informaron que el tratamiento de la VB con clindamicina oral podría prolongar el embarazo y aumentar el peso al nacer, mientras que la clindamicina vaginal no, lo cual atribuyeron a que una vez que la infección ha alcanzado el tracto reproductor superior (deciduas y membranas fetales), tanto la clindamicina como el metronidazol no erradicarían la infección en ese nivel. Para erradicar la infección en el tracto reproductor superior con el fin de disminuir el PP, podría requerirse el tratamiento sistémico. Es importante establecer cuánto tiempo debe hacerse el tratamiento intravaginal para evitar la infección ascendente y el desarrollo de corioamnionitis. La detección y el tratamiento precoz de la VB es la mejor opción para prevenir la corioamnionitis. Hillier y col. comprobaron que la incidencia de corioamnionitis se duplicó en las mujeres con VB y que la mayor tasa de corioamnionitis se hallaba entre las mujeres cuyo parto fue más prematuro. Por lo tanto, dicen los autores, una vez que los microorganismos asociados a la VB han alcanzado el tracto reproductor superior, el tratamiento local no sería beneficioso para evitar la evolución adversa del embarazo.
En el presente estudio, algunos efectos colaterales de metronidazol oral, como las náuseas y el gusto metálico, se presentaron con una incidencia baja (2,6%); los efectos secundarios de la clindamicina oral fueron las náuseas y las heces blandas (2,6%) y, las erupciones (2,6%). El único efecto colateral del metronidazol intravaginal hallado en este estudio fue el eritema local (5,1%), y para la clindamicina intravaginal, la candidiasis de la vagina (10,3%); la suspensión del tratamiento no provocó efectos colaterales. Fischbach y col. comprobaron que la incidencia de cuadros adversos debido a los medicamentos fue aproximadamente 12% con clindamicina vaginal combinada con metronidazol oral.
Las pacientes tratadas con metronidazol oral, metronidazol vaginal y clindamicina vaginal experimentaron tasas similares de candidiasis vulvovaginal postratamiento, pero las mujeres que utilizaron productos intravaginales estuvieron más satisfechas con el tratamiento. En su trabajo, Sweet no comprobó reacciones adversas luego de suspender el tratamiento.
En la presente investigación, los casos fueron de alto riesgo de RPM o amenaza de PP. Aunque Schmitt comprobó que luego de completar el tratamiento con clindamicina vaginal y metronidazol oral no hubo diferencias importantes en las tasas de curación (clindamicina 72% vs metronidazol, 87%), aunque 1 mes después, el 61% de las pacientes seguía bajo tratamiento. El Clinical Effectiveness Group informó que cuando el tratamiento se aplica durante el embarazo, un mes después es necesario hacer otro análisis y volver a hacer el tratamiento en el caso de recurrencia de la VB. Por otra parte, Fischbach y col. establecieron que la tasa de curación de la VB al mes del tratamiento con clindamicina y metronidazol vaginal fue similar a la tasa de curación del estudio que nos ocupa. También Pheifer y col. comprobaron que un período de seguimiento más prolongado de 28 días es importante para evaluar la eficacia del tratamiento de la VB.
ConclusionesEl metronidazol y la clindamicina podrían alcanzar curaciones casi equivalentes cuando son administrados por vía oral o vaginal. Hubo una mejoría importante en la evolución con metronidazol y clindamicina oral, comparados con los resultados obtenidos con el uso de metronidazol y clindamicina vaginal. El metronidazol oral es el fármaco de elección para el tratamiento de la VB debido a que consigue una elevada tasa de curación y mejor evolución del embarazo y su costo es menor. La clindamicina oral es el tratamiento de segunda elección por su costo, y de primera elección en las pacientes que no toleran el metronidazol. 

Dres. Atef Darwish, Ehab M. Elnshar, Suha M. Hamadeh and Mohammad H. Makarem.Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 33, No. 6: 781–787, Diciembre 2007.