Relación entre el tratamiento antidepresivo en adultos y el aumento del riesgo de suicidio, intento de suicidio y autolesión.

Resumen realizado por: María van der Hofstadt Rovira, estudiante de 5º de Farmacia de la UMH(Revisado por Emilio Pol Yanguas, doctor en Farmacia)
Actualmente una gran parte de la población padece depresión, es una condición muy común y la mayoría de pacientes se encuentra en tratamiento con antidepresivos, son algunos de los fármacos más prescritos por los profesionales de atención primaria  y probablemente pacientes y profesionales desconozcan que corren ciertos riesgos derivados del tratamiento. Las tasas de suicidio han aumentado considerablemente en los últimos años, además son más elevadas en los pacientes que sufren depresión, pero no está claro que el suicidio, el intento de suicidio y la autolesión se trate con los distintos grupos de fármacos antidepresivos disponibles. Recientemente se ha publicado en la revista “British Medical Journal” un artículo que relaciona el tratamiento con diferentes antidepresivos con el aumento del riesgo de suicidio⁽¹⁾. Así como la importancia de realizar un estrecho seguimiento a los pacientes que sufren depresión y están siendo tratados con este tipo de fármacos.
Se trata de un estudio de cohortes para evaluar la asociación de varios antidepresivos y el riesgo de suicidio y autolesiones. El objetivo del estudio es poder valorar si hay algún fármaco antidepresivo que resulte más propenso a producir este riesgo, es decir observar las diferencias entre los distintos fármacos. Existen varios meta-análisis ^{(2 y 3)} que explican que en niños y adolescentes este riesgo es elevado, pero en la población adulta parece que este riesgo no exista y que en ancianos parece que este riesgo hasta se reduce. Por todo esto se realiza este estudio de cohortes para seguir a los pacientes expuestos a este tipo de fármacos en un ámbito más cotidiano y global que en un ensayo clínico donde todo está mucho más medido y controlado, valorando así, si realmente hay algún riesgo o no derivado de su tratamiento.
Durante 11 años se realizó el seguimiento en pacientes obtenidos de una gran base de datos de atención primaria diagnosticados de depresión que están en tratamiento y también en aquellos que están sin tratamiento, los pacientes seleccionados habían sido diagnosticados al menos 12 meses después de incorporarse al consultorio. Se excluyeron a aquellos pacientes que ya se encontraban en tratamiento con antidepresivos antes del inicio del estudio y que tuvieran diagnóstico previo de otro trastorno psiquiátrico o que hayan debutado durante el transcurso del estudio. Se realizó un estudio muy exhaustivo de los factores de confusión ya que se valoraron muchos aspectos distintos para poder ajustar lo máximo posible el estudio.
Se dividieron los fármacos en tres grupos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y otros antidepresivos, los datos se extrajeron de las recetas individuales de los antidepresivos durante el seguimiento, incluyendo la fecha de emisión, el tipo y la dosis del antidepresivo. Se realizó el seguimiento de los pacientes desde el momento de la prescripción, y los cambios de tratamiento se consideraron estadísticamente como exposiciones variables en el tiempo. Realizaron también análisis sobre la dosis administrada de cada tipo de fármaco. Y varios análisis de sensibilidad para evitar el mayor nº de sesgos posible verificando así la solidez del estudio y de los resultados obtenidos.
Con los datos obtenidos se observó que el 87% del total de los pacientes recibieron prescripción de tratamiento de uno o más antidepresivos, durante 221 días de mediana de duración (36.6% durante un año o más de tratamiento y 5.5% durante cinco años o más). Lo más llamativo en este sentido es que hubo más de 83784 prescripciones combinadas con el significativo riesgo que supone la polifarmacia.
En el análisis estadístico calcularon las proporciones de riesgo ajustadas y no ajustadas para los distintos tipos de antidepresivos, comparando el tratamiento actual con antidepresivos tricíclicos y otros antidepresivos, con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.Y en cuanto al análisis de dosis se observó que tanto en inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos, el riesgo aumentaba con el aumento de dosis pero que en cambio con antidepresivos tricíclicos no era significativo.
La diferencia en las tasas de suicidio durante los períodos de tratamiento con antidepresivos tricíclicos y relacionados en comparación con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no fue significativa (razón de riesgo ajustada 0,84, 95% intervalo de confianza 0,47 a 1,50), pero la tasa de suicidios aumentó significativamente durante los períodos de tratamiento con otros antidepresivos (2,64, 1,74 a 3,99). La razón de riesgo para el suicidio se incrementó significativamente para mirtazapina en comparación con citalopram (3,70, 2,00 a 6,84). Riesgos absolutos de suicidio en un año oscilaron desde 0,02% para la amitriptilina a 0,19% para mirtazapina.

No hubo diferencias significativas en las tasas de intento de suicidio o autolesiones con antidepresivos tricíclicos (0,96, 0,87 a 1,08) en comparación con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pero la tasa de intento de suicidio o autolesiones fue significativamente mayor para otros antidepresivos (1,80, 1,61 a 2,00). El cociente de riesgos ajustados por intento de suicidio o autolesión se incrementaron significativamente en tres de los medicamentos más comúnmente prescritos en comparación con citalopram: venlafaxina (1,85, 1,61 a 2,13), trazodona (1,73, 1,26 a 2,37), y la mirtazapina (1,70, 1,44 a 2,02), con una reducción significativa de la amitriptilina (0,71, 0,59 a 0,85). El riesgo absoluto de intento suicidio o autolesiones más de un año osciló entre el 1,02% para la amitriptilina a 2,96% para la venlafaxina. Las tasas fueron más altas en los primeros 28 días después de comenzar el tratamiento y permanecieron aumentadas en los primeros 28 días después de dejar tratamiento. Durante el estudio también se observó que durante los 28 días después de finalizar el tratamiento el riesgo aumentó para todos los tipos de fármacos.
Muchas guías de tratamiento indican que el inicio de tratamiento debe realizarse con Inhibidores Selectivos de la recaptación de serotonina, esto podría explicar porque el riesgo es mayor con otros (presuponiendo que estos ya llevaran tiempo en tratamiento y no había funcionado por lo que se modificó) pero no ocurre lo mismo con los antidepresivos tricíclicos, por lo que esta explicación perdería fuerza.
Como es un estudio de cohortes, prospectivo los pacientes que no recuerdan determinados aspectos con detalle o se pierden no resulta un sesgo para los resultados.
La población que participa en el estudio es variable y amplia por lo que representa muy bien a los usuarios de estos fármacos que podemos encontrar en la práctica clínica, no como en los ensayos clínicos donde la población es mucho más concreta y el seguimiento se realiza durante menos tiempo.
Como conclusiones el estudio observa que en el análisis de los 11 antidepresivos más utilizados actualmente la razón de riesgo de suicidio ajustada fue significativamente mayor (p <0,01) para mirtazapina en comparación con el citalopram (3,70, 2,00 a 6,84). También que había indicios de aumento del riesgo para la venlafaxina en comparación con el citalopram (2,23, 1,14 a 4,39; p = 0,02). En definitiva, el estudio encuentra asociaciones significativas entre las diferentes clases y tipos de antidepresivos y las tasas de suicidio e intento de suicidio o autolesiones. Pese a ello insisten en que los resultados deben interpretarse con cautela, los beneficios y los riesgos pueden ser muy variables cuando se prescriben antidepresivos por lo que resulta fundamental que exista una estrecha vigilancia de la evolución clínica de los pacientes que se encuentren en tratamiento así como cuando se inicia la retirada del tratamiento.
Referencias:
-   (1) “Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database” Carol Coupland, Trevor Hill, Richard Morriss, Antony Arthur, Michael Moore, Julia Hippisley-Cox.
http://www.bmj.com/content/350/bmj.h517
 
-   (2) Friedman RA, Leon AC. Expanding the black box—depression, antidepressants, and the risk of suicide. N Engl J Med2007
 
-   (3) Hall WD. How have the SSRI antidepressants affected suicide risk? Lancet2006