Antecedentes: Los agentes antipsicóticos a menudo se utilizan para tratar los síntomas neuropsiquiátricos (NPS) en la demencia, aunque la literatura es escéptica acerca de su uso a largo plazo para esta indicación. Su eficacia es limitada y existe preocupación por los efectos adversos, incluyendo una mayor mortalidad con el uso a largo plazo. Cuando las estrategias hacia el comportamiento han fallado y el tratamiento farmacológico se incorporó, se recomiendan los intentos regulares de retirar estos medicamentos. Médicos, enfermeras y familiares de personas mayores con demencia a menudo son reacios a tratar de dejar de antipsicóticos, por temor a un deterioro de los NPS. Se han propuesto estrategias para reducir el uso de antipsicóticos, pero una revisión sistemática de las intervenciones destinadas a la retirada de los antipsicóticos en personas mayores con demencia aún no se ha realizado.
Objetivos: Evaluar si la retirada de los agentes antipsicóticos tiene éxito en personas mayores con demencia de la comunidad o en casas de reposo, enumerar las diferentes estrategias para el retiro de los agentes antipsicóticos en personas mayores con demencia y NPS y medir los efectos de la retirada de los antipsicóticos en el comportamiento.
Estrategia de búsqueda: ALOIS, el Specialized Register of the Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group (CDCIG), The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS, registros de ensayos clínicos y fuentes de literatura gris, al 23 de noviembre de 2012. La búsqueda incluyó los siguientes términos: antipsychotic* or neuroleptic* or phenothiazines or butyrophenones or risperidone or olanzapine or haloperidol or prothipendyl or methotrimeprazine or clopenthixol or flupenthixol or clothiapine or metylperon or droperidol or pipamperone or benperidol or bromperidol or fluspirilene or pimozide or penfluridol or sulpiride or veralipride or levosulpiride or sultopride or aripiprazole or clozapine or quetiapine or thioridazine combined with terms such as discontinu* or withdraw* or cessat* or reduce* or reducing or reduct* or taper* or stop*.
ALOIS contiene registros de las principales bases de datos de salud (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS), así como de muchos registros de ensayos clínicos y de literatura gris.
Criterios de selección: Ensayos aleatorios, controlados con placebo, que compararan una estrategia de retirada de antipsicóticos con la continuidad de los antipsicóticos en pacientes con demencia.
Recopilación y análisis de datos: Los revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, calificaron su riesgo de sesgo y extrajeron los datos.
Resultados principales: Se incluyeron nueve ensayos con 606 participantes asignados al azar. Se realizaron siete ensayos en hogares de ancianos, un ensayo en ambulatorios y uno con las dos opciones. En estos ensayos, se retiraron los diferentes tipos de antipsicóticos prescritos a diferentes dosis. Se utilizaron dos programas de retirada abrupta y gradual. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue generalmente bajo respecto a enmascaramiento y desenlaces, y poco clara para los procedimientos de asignación al azar y el reclutamiento de participantes.
Había una amplia variedad de medidas de resultado. Los resultados de eficacia primarios fueron el éxito de la retirada (es decir, que queda en estudio de antipsicóticos) y NPS. Ocho de los nueve ensayos informaron que no hubo diferencias significativas entre los grupos en general sobre los resultados primarios, aunque en un estudio piloto de las personas con psicosis y agitación que habían respondido al haloperidol, el tiempo hasta la recaída fue significativamente menor en el grupo de interrupción (Chi2 = 4,1, P Valor = 0,04). El noveno ensayo incluyó a personas con psicosis o agitación que había respondido bien al tratamiento con risperidona durante cuatro a ocho meses e informó que la interrupción llevó a un aumento del riesgo de recaída, es decir, aumentar en el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI)-core puntuación de 30% o mayor (valor de p = 0,004, cociente de riesgo (HR) 1,94, IC 95% 1,09 a 3,45 a los cuatro meses). El único resultado que se pudo combinar fue NPI-score full, que se utiliza en dos estudios. Para este resultado, no hubo diferencias significativas entre las personas retiradas y los que continuaron con antipsicóticos a los tres meses (diferencia de medias (DM) -1,49 IC 95% -5,39 a 2,40 ). Estos dos estudios informaron los análisis de subgrupos de acuerdo con el valor basal NPI-score (14 o menos frente a> 14). En un estudio, las personas con síntomas más leves al inicio del estudio eran significativamente menos agitados a los tres meses en el grupo de interrupción (NPI-agitación, Mann-Whitney U test z = 2,4, valor de p = 0,018). En ambos estudios, no hubo evidencia de un deterioro significativo del comportamiento en las personas con más NPS basales graves que fueron retirados de los antipsicóticos (Chi2 = 6,8; valor de p = 0,009 para la puntuación de síntomas descrito en un estudio).
Los estudios individuales no informaron diferencias significativas entre los grupos en ninguna otra salida, excepto un ensayo que encontró una diferencia significativa en la medida de la fluidez verbal, favoreciendo la interrupción. La mayoría de los ensayos carecían de poder para detectar diferencias clínicamente importantes entre los grupos.
No se evaluaron sistemáticamente los eventos adversos. En un ensayo, hubo un aumento no significativo de la mortalidad en las personas que continuaron el tratamiento antipsicótico (5% a 8% mayor que el placebo, en función de la población analizada, medido a los 12 meses). Esta tendencia fue significativa tres años después de la asignación al azar, pero debido a la deserción escolar y la incertidumbre sobre el uso de antipsicóticos en este período de seguimiento, este resultado debe interpretarse con cautela.
Conclusiones de los autores: Nuestros hallazgos sugieren que muchas personas mayores con demencia tipo Alzheimer y NPS pueden ser retirados de la medicación antipsicótica crónica sin efectos perjudiciales sobre su comportamiento. Sigue siendo incierto si la retirada es beneficioso para la cognición o el estado psicomotor, pero los resultados de esta revisión indican que los programas de abandono podrían incorporarse a la práctica habitual. Sin embargo, dos estudios de personas cuyos agitación o psicosis habían respondido previamente bien al tratamiento antipsicótico encontraron un aumento del riesgo de recaída o el tiempo más corto a la recaída después de la interrupción. Otros dos estudios sugieren que las personas con NPS más graves al inicio del estudio podrían beneficiarse de continuar la medicación antipsicótica. En estas personas, el retiro no puede ser recomendado
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