Retirada versus continuidad de uso crónico de fármacos antipsicóticos para síntomas conductuales y psíquicos en personas mayores con demencia

Antecedentes: Los agentes antipsicóticos se utilizan a menudo para tratar los síntomas neuropsiquiátricos (NPS) en demencia, aunque la literatura es escéptica acerca de su uso a largo plazo para esta indicación. Su eficacia es limitada y existe la preocupación acerca de los efectos adversos, incluida mortalidad mayor con el uso a largo plazo. Cuando las estrategias de comportamiento han fracasado y la terapia con medicamentos está instituida, se recomiendan los intentos regulares para retirar estos medicamentos. Los médicos, enfermeras y familias de las personas mayores con demencia a menudo son reacios a tratar de dejar de antipsicóticos, por temor a un deterioro de los NPS. Se han propuesto estrategias para reducir el uso de antipsicóticos, pero aún no se ha realizado una revisión sistemática de las intervenciones destinadas a la retirada de los agentes antipsicóticos en personas mayores con demencia.

Objetivos: Evaluar si la retirada de los agentes antipsicóticos tiene éxito en personas mayores con demencia en ámbitos comunitarios o casas de reposo, enumerar las diferentes estrategias para la retirada de los agentes antipsicóticos en personas mayores con demencia y NPS y medir los efectos de la retirada de los agentes antipsicóticos en el comportamiento.

Métodos de búsqueda: ALOIS, Registro Especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos Group, The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, LILACS, registros de ensayos clínicos y fuentes de literatura gris, el 23 de noviembre de 2012.

Criterios de selección: Ensayos aleatorios, controlados con placebo que comparan una estrategia de retirada de antipsicóticos versus la continuación de los antipsicóticos en pacientes con demencia.

Recopilación y análisis de datos: Los revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, clasificaron su riesgo de sesgo y extrajeron los datos.

Resultados principales: Se incluyeron 9 ensayos con 606 participantes asignados al azar. Se realizaron siete ensayos en hogares de ancianos, un ensayo en medio ambulatorio y una en ambos medios. En estos ensayos se retiraron diferentes tipos de antipsicóticos prescritos a diferentes dosis. Se utilizaron tanto esquemas de abstinencia bruscos y graduales. El riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue en general bajo con respecto al cegamiento y el resultado de informes e incierto para los procedimientos de asignación al azar y el reclutamiento de los participantes.

Había una amplia variedad de medidas de resultado. Nuestros resultados de eficacia primarios fueron el éxito de la abstinencia (es decir, efecto residual de antipsicóticos en el estudio) y NPS. 8 de los 9 ensayos informaron diferencias significativas entre los grupos en general sobre los resultados primarios, aunque en un estudio piloto de personas con psicosis y agitación que habían respondido al haloperidol, el tiempo hasta la recaída fue significativamente menor en el grupo de interrupción (Chi2 = 4,1 , P = 0,04 ). El noveno ensayo incluyó a personas con psicosis o agitación que habían respondido bien a la terapia con risperidona durante cuatro a ocho meses e informó que la suspensión llevó a un aumento del riesgo de recaída, es decir, aumento en el Neuropsychiatric Inventory (NPI)-core  puntaje 30 % o mayor (p = 0,004 , HR 1,94, IC 95 % 1,09 a 3,45 a los 4 meses ). El único resultado que pudo agruparse fue el NPI- total, utilizado en dos estudios. Para este resultado no hubo diferencias significativas entre las personas retiradas y los que continuaron con antipsicóticos a los tres meses (diferencia de medias -1,49, IC 95%: -5,39 a 2,40). Estos dos estudios informaron análisis de subgrupos de acuerdo con la línea de base NPI -score (14 o menos versus > 14). En un estudio, las personas con síntomas más leves al inicio del estudio estaban significativamente menos agitados a los tres meses en el grupo de interrupción (NPI- agitación, Mann- Whitney U pruebas z = 2,4 , valor de p = 0,018). En ambos estudios, no hubo evidencia de un deterioro significativo del comportamiento en las personas con más graves NPS de referencia que fueron retirados de los antipsicóticos (Chi2 = 6,8 ; valor de p = 0,009 para la puntuación de síntomas marcados en un estudio).

Los estudios individuales no informaron diferencias significativas entre los grupos en ningún otro resultado excepto un ensayo que se encontró una diferencia significativa en la medida de la fluidez verbal, lo que favorece la interrupción. La mayoría de los ensayos carecieron de poder estadístico para detectar diferencias clínicamente importantes entre los grupos.

No se evaluaron sistemáticamente los eventos adversos. En un ensayo hubo un aumento no significativo de la mortalidad en las personas que continuó el tratamiento antipsicótico (5 % a 8 % mayor que el placebo, en función de la población analizada, medido a los 12 meses). Esta tendencia se hizo significativa tres años después de la asignación al azar, pero debido a la deserción y la incertidumbre sobre el uso de antipsicóticos en este período de seguimiento, este resultado debe interpretarse con cautela.

Conclusiones de los autores: Nuestros hallazgos sugieren que a muchas personas mayores con demencia  tipo Alzheimer y NPS se les puede retirar la medicación antipsicótica crónica sin efectos perjudiciales sobre su comportamiento. Sigue siendo incierto si la retirada es beneficiosa para la cognición o el estado psicomotor, pero los resultados de esta revisión indican que los programas de abandono podrían incorporarse a la práctica habitual. Sin embargo, dos estudios de personas cuyos agitación o psicosis habían respondido previamente bien al tratamiento antipsicótico se encuentra un mayor riesgo de recaída o tiempo más corto a la recaída después de la interrupción. Otros dos estudios sugieren que las personas con NPS más graves al inicio del estudio se podrían beneficiar de continuar con su medicación antipsicótica. En estas personas, no se puede recomendar el retiro.