Revascularización en el IAM con elevación ST

La estrategia de reperfusión preferida para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST) es la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria de la arteria responsable de este. Sin embargo, en alrededor del 50% de los casos, el IAMST está vinculado con enfermedad coronaria de múltiples vasos (ECMV), definida por la presencia de estenosis ≥ 50% en al menos una de las arterias coronarias epicárdicas no vinculadas con el episodio agudo. Según un análisis combinado y retrospectivo de ocho ensayos clínicos sobre el IAMST, el número de arterias afectadas en la ECMV duplica el riesgo de fallecimiento a los 30 días y al año del evento.

El beneficio de la revascularización completa (RC), según estudios de observación y ensayos aleatorizados realizados hasta el momento, ha demostrado resultados contradictorios, por lo cual no existen datos firmes que avalen la modificación de guías y de prácticas clínicas actuales.

Revascularización completa contra revascularización de la arteria responsable En trabajos que emplearon ecografía intravascular, se detectaron diferencias en las características de las placas entre pacientes con enfermedad coronaria estable y quienes presentan un síndrome coronario agudo, porque en este último, las arterias no vinculadas con el infarto suelen presentar más factores de riesgo para su ruptura. Por ello, el fundamento para efectuar una RC ante casos de infarto es la prevención de eventos cardiovasculares adicionales, aunque este abordaje no está exento de complicaciones, como mayor cantidad de procedimientos, trombosis del stent, nefropatía por uso de medios de contraste y accidente cerebrovascular.

Las normas de la European Society of Cardiology (ESC) del 2014 sobre la Revascularización Miocárdica recomiendan la realización de una ICP primaria de la arteria causante y la revascularización de lesiones adicionales solamente ante la presencia de shock cardiogénico, en vistas de la información aportada por trabajos de observación.

Sin embargo, el ensayo clínico conocido como HELP AMI (The Hepacoat for Culprit or Multivessel Stenting for Acute Myocardial Infarction) fue uno de los primeros en demostrar que la ICP realizada en múltiples vasos resultó segura y sin detrimentos económicos mientras que, en otros ensayos clínicos más recientes, se observó que la RC podría ser beneficiosa en determinadas circunstancias, lo que provocó un cambio en las directrices del IAMST del 2017. En el estudio Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PRAMI), 231 participantes con IAMST fueron tratados con ICP solamente en la arteria causante y 234 fueron sometidos a una ICP inmediata de múltiples vasos. El reclutamiento y la selección se suspendieron prematuramente al constatarse una reducción significativa en el criterio de valoración combinado compuesto por los fallecimientos por causas cardíacas, infarto no mortal o angina refractaria luego de una media de seguimiento de 23 meses (hazard ratio [HR]: 0.35; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0.21–0.58, p<0.001), lo que determinó una reducción en el riesgo absoluto del 14%, que se manifestó dentro de los seis meses y se mantuvo con posterioridad entre los pacientes tratados con ICP preventiva, sin detectarse diferencias en cuanto a la mortalidad por cualquier causa (HR 1.10, IC95% 0.38–3.18, p=0.86). Sin embargo, este ensayo no fue diseñado para comparar la ICP inmediata con la preventiva y en etapas en pacientes con IAMST asociado con ECMV. El trabajo aleatorizado y controlado más reciente, Comparison Between FFR Guided Revascularization Versus Conventional Strategy in Acute STEMI Patients with MVD (COMPARE-ACUTE) incluyó pacientes tratados con RC guiada por la reserva fraccional del flujo coronario (FFR, fractional flow reserve) o revascularización solo de la arteria culpable (295 y 590 pacientes, respectivamente) y cuyo criterio principal de valoración, compuesto por el conjunto de mortalidad por todas las causas, infarto no mortal, revascularizaciones y eventos cerebrovasculares a los 12 meses, se redujo significativamente en el grupo asignado a la RC guiada por FFR (HR: 0.35, IC95%: 0.22–0.55, p<0.001), efecto principalmente impulsado por una disminución en la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización (HR 0.32, IC95%: 0.20–0.54, p<0.001), no hallándose diferencias significativas en los restantes componentes delcriterio principal de valoración, episodios de sangrado, accidente cerebrovascular y trombosis del stent. Momento de la revascularización

Existen cuatro modalidades diferentes de revascularización para el tratamiento de la ECMV en el IAMST:

1. RC durante el procedimiento índice;
2. como un procedimiento en etapas antes del alta;
3. después del alta y en un intervalo de pocas semanas,
4. IPC solo en la arteria primaria. 

En un ensayo controlado y aleatorizado, Politi y sus colaboradores incluyeron 81 pacientes a quienes se les efectuó una IPC solamente a la arteria responsable del infarto, 65 participantes sometidos a una RC durante el procedimiento índice, y otros 65 en quienes se realizó un procedimiento en etapas, dos meses después del evento inicial. En los participantes tratados mediante RC en etapas o inmediata, se evidenció una reducción en el riesgo del 63% (p=0.003) y del 60% (p=0.002), respectivamente, de eventos cardiovasculares mayores (MACE), compuestos por mortalidad por todas las causas, infarto recurrente, insuficiencia cardíaca o revascularización por isquemia, luego de una mediana de seguimiento de 2.5 años, si bien la cantidad de pacientes incluidos fue escasa. Elgendy y colaboradores efectuaron un metanálisis en red sobre las cuatro estrategias de revascularización que incluyó 2285 pacientes de 10 ensayos clínicos. La mediana de seguimiento fue de 25 meses y se detectó una reducción significativa en los eventos MACE al efectuar una RC, sin objetivarse diferencias entre los diferentes abordajes (RC durante el evento inicial, en etapas antes del alta y luego de esta). Los autores llegaron a la conclusión de que las diferentes estrategias de RC tienen ventajas y desventajas en cuanto a aspectos técnicos y fisiopatológicos, y que se hubiese necesitado información de 4325 pacientes para obtener un poder estadístico del 80% para la evaluación de la mortalidad por todas las causas. En el metanálisis más reciente llevado a cabo por Pasceri y sus colegas, tuvo como objetivos la evaluación de la reducción de la mortalidad total y el infarto en la RC, y la determinación del posible papel del momento en el que se realiza la revascularización. Se incluyeron 11 ensayos (n=3561), y se determinó que la RC inmediata se asoció con una reducción significativa en la mortalidad o infarto en comparación con la revascularización en etapas (p=0.025), y que la RC (ya sea inmediata o en etapas) se vinculó con una reducción en el riesgo relativo del 25% de estos eventos (p=0.04). Por lo cual consideran que la RC efectuada tan pronto como sea posible podría contribuir a reducir el riesgo de estos desenlaces, aunque resta evaluar si la revascularización temprana es tan buena como la ICP inmediata, dado que en ninguno de los ensayos la revascularización en etapas se efectuó dentro de los dos días del evento coronario índice. Shock cardiogénico y obstrucción total crónica

El shock cardiogénico es una complicación grave que puede presentarse en el 5% a 10% de los pacientes con infarto agudo, principalmente en aquellos con ECMV, y se asocia con una mortalidad a corto plazo del 40-50%.

El principal argumento a favor de la RC inmediata es la mejoría de la función y perfusión miocárdicas, aunque se ve obstaculizado por el riesgo de deterioro en la función renal, la sobrecarga de volumen y la duración del procedimiento. En metaanálisis efectuados con estudios de observación se sugirió que la intervención inmediata en múltiples vasos es deletérea en estos pacientes, hallazgo que desafía a la opinión de expertos sobre la recomendación del 2017 de la ESC en relación con la consideración de este procedimiento inmediato sobre múltiples vasos en pacientes con IAMST.

En el 10 a 15% de los pacientes con IAMST, se detecta obstrucción total crónica.

En estudios de observación, la revascularización de estas obstrucciones se vinculó con mejorías en la función ventricular izquierda y con la sobrevida. El ensayo clínico EXPLORE (Evaluating Xience and Left Ventricular Function in Percutaneous Coronary Intervention on Occlusions After ST-Segment Elevation Myocardial Infarction) fue el primero en evaluar la existencia de diferencias entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el volumen ventricular izquierdo al final de la diástole en pacientes con IAMST. En este trabajo, los partcipantes con obstrucciones totales crónicas fueron aleatorizados a tratamiento con IPC en etapas dentro de los 7 días del IAMST o ausencia de este, sin determinarse diferencias entre los dos parámetros ventriculares luego de cuatro meses según las imágenes por resonancia magnética cardíaca ni en los eventos MACE. Sin embargo, un análisis por subgrupos, la ICP ante obstrucciones totales crónicas de la arteria descendente anterior izquierda se asoció con una mejoría en la función del ventrículo izquierdo, si bien el estudio presentó diversas limitaciones. Conclusiones y perspectivas para el futuro

La RC debería ser considerada en aquellos pacientes con IAMST y ECMV; esta recomendación, introducida recientemente en las STEMI Guidelines del 2017 de la ESC, está guiada principalmente por una menor tasa de revascularizaciones reiteradas en estos pacientes, aunque el momento considerado óptimo para su realización en pacientes con estabilidad hemodinámica sigue siendo objeto de debate.
En pacientes que presentan shock cardiogénico, la estrategia basada en la revascularización única de la arteria responsable parece ser beneficiosa, ya que los procedimientos prolongados en este contexto clínico pueden ser peligrosos.

Si bien existen indicios del beneficio de la RC en comparación con la revascularización únicamente de la arteria responsable, los autores comentan que la diversidad de ensayos efectuados no despejan dudas sobre cuándo y cómo realizar una RC en el IAMST, y debido a que carecen del poder suficiente para detectar diferencias en diversos criterios de valoración clínicos, por lo cual en la actualidad se están realizando tres estudios para determinar su papel en el IAMST con ECMV:

• COMPLETE (The Complete Versus Culprit-only Revascularization to Treat Multivessel Disease After PCI for STEMI).
   
• MULTISTARS AMI (The MULTIvessel Immediate Versus STAged RevaScularization in Acute Myocardial Infarction).
   
• FULL REVASC (FFR-Guidance for Complete Non-Culprit Revascularization), con los cuales se obtendrá información adicional sobre diversos desenlaces cardiovasculares, como fallecimiento por todas las causas, aparición de un nuevo infarto, revascularización no planeada.

Los autores añaden que en su institución utilizan el abordaje de RC en etapas y antes del egreso, mediante la revascularización guiada por FFR en las arterias no responsables del evento inicial y en pacientes que presentan shock, la decisión de efectuar una revascularización completa debe evaluarse minuciosamente, sobre la base de la morfología y del miocardio afectado por las arterias lesionadas.  SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Hasun M, Weidinger F Interventional Cardiology Review 13(3):129-134, Ene 2018