Score de desatención para niños con ADHD

Se presentan dos escalas útiles para el diagnóstico diferencial de ambas patologías
Introducción:El mecanismo principal del trastorno por déficit de atención e hiperactividad ADHD (Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder) es un trastorno de la conducta que provoca inatención e hiperactividad en forma impulsiva. En consecuencia, los niños con ADHD habitualmente son criticados por ser inquietos y desatentos, generalmente tienen problemas con sus compañeros o dificultades en el aprendizaje. Por otra parte, los niños con Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD) ocasionalmente pueden presentar síntomas similares a los pacientes con ADHD en cuanto a alteración en la imaginación, en las funciones cognitivas y en la comunicación. El manual de Diagnóstico y Estadísticas de Trastornos Mentales en su cuarta edición (DSM – IV) no reconoce el diagnóstico conjunto de ambas patologías ADHD / TGD. Por tanto, es necesario diferenciar ambas patologías, aunque con frecuencia esto puede ser dificultoso. Para llegar a un diagnóstico correcto de ADHD o de TGD es necesario realizar una historia clínica completa y exhaustiva, evaluar antecedentes de crecimiento y desarrollo, adquisición de pautas madurativas, tomas de pruebas de maduración y desarrollo, y una cuidadosa observación de las conductas del niño. 
Se han desarrollado cuestionarios para evaluar el comportamiento de niños con ADHD que podrían ser útiles en el diagnóstico, tales como la Escala de Valoración IV para ADHD (Rating Scale-IV for ADHD) o el Cuestionario para Tamisaje de Trastornos del Espectro Autista para pacientes con TGD (Autism Spectrum Screening Questionnaire for PDD). En el departamento de Pediatría de la Universidad de Kobe en Japón se utilizan ambos cuestionarios para el diagnóstico de estas dos patologías, con un punto de corte establecido para cada uno. Sin embargo, cuando los puntajes son muy elevados en uno u otro cuestionario los pacientes pueden ser diagnosticados como ADHD o TGD. 
El objetivo del presente trabajo fue realizar un análisis comparativo de los resultados de ambos cuestionarios para identificar características útiles que permitan diferenciar ambos trastornos.
Material y método:La Escala de Valoración IV para ADHD (EV - ADHD) constituye una herramienta de tamisaje que consta de 18 puntos con dos sub-escalas una para desatención y otra para hiperactividad / impulsividad. Por su parte el Cuestionario para Tamisaje de Trastornos del Espectro Autista para pacientes con TGD (ASSQ, Autism Spectrum Screening Questionnaire) constituye una herramienta de tamisaje diseñada para niños con TGD. Este cuestionario evalúa 27 puntos correspondientes a tres dominios, conductas repetitivas, interacción social, y problemas de comunicación. Ha sido previamente validado, y los autores establecieron una puntuación de cero a tres puntos para el diagnóstico de TGD, 0: no cierto; 1: poco cierto; 2: definitivamente cierto; y 3: definitivamente muy cierto.

Para la realización del presente trabajo fueron incluidos todos los niños que consultaron al servicio de pediatría de la Universidad de Kobe entre enero de 2005 y diciembre de 2008 presentando alguno de los siguientes motivos de consulta: inquietud, hiperactividad-impulsividad, descuido, problemas de conducta, problemas de relaciones interpersonales y problemas de aprendizaje. 

En primer lugar se realizó una historia clínica completa, la valoración de pruebas de desarrollo y la observación de las conductas de los niños, estableciendo un diagnóstico integral de ADHD o TGD según correspondiera. Luego fueron aplicados los cuestionarios EV – ADHD y ASSQ a los cuidadores de los niños (principalmente madres), a partir de la observación de las actividades diarias de los niños. Fueron observados 145 niños.
Resultados:De los 145 niños, 45 (38 niños y 7 niñas) fueron diagnosticados como ADHD y 77 (70 niños y 7 niñas) como TGD, los 23 niños restantes fueron diagnosticados como trastorno del aprendizaje o retraso mental. La edad promedio del primer examen médico fue de 8,8 ± 2,3 años para el grupo con ADHD y de 9,1 ± 2,1 años para el grupo con diagnóstico de TGD, no presentando diferencias significativas en cuanto a edad de la primera consulta entre ambos grupos. 

Se evaluó el Coeficiente Intelectual (CI) mediante la escala de inteligencia para niños de Wescheler tercera edición. El valor promedio de CI para los pacientes con ADHD fue 101,2 ± 10,9 para el valor global, 102,3 ± 13,4 para el CI verbal, y 99,6 ± 11,6 para el CI de rendimiento. Los valores correspondientes en pacientes con TGD fueron 92,9 ± 13,4, 94,7 ± 16,0, y 92,4 ± 14,0. Todos los valores fueron significativamente mayores en los pacientes ADHD.

Los motivos de consulta más frecuente en los pacientes con ADHD fueron la inquietud (31,1%), seguido de déficit de atención (20%), hiperactividad / impulsividad (13,3%), distracciones (11,1%), problemas en las relaciones interpersonales (11,1%), problemas de conducta (6,7%), y problemas de aprendizaje (6,7%). En los pacientes con TGD los motivos de consulta más frecuentes fueron problemas en las relaciones interpersonales (36,4%), problemas de conducta (24,7%), inquietud (23,4%), problemas del aprendizaje (10,4%), distracciones (3,9%), impulsividad / hiperactividad (1,3%). 
En cuanto al cuestionario EV – ADHD el puntaje global fue de 31,8 ± 9,8 para el grupo con ADHD y de 26,3 ± 10,7 para el grupo de pacientes con TGD (p<0,01). La puntuación de la sub-escala de falta de atención fue de 18,6 ± 5,9 en pacientes con ADHD y 15,2 ± 5,8 para aquellos con TGD (p<0,01). La puntuación de la sub-escala de hiperactividad / impulsividad fue de 13,2 ± 6,1 y 11,1 ± 5,9 para ambos grupos respectivamente (no significativa). 
En cuanto al cuestionario ASQQ se observó 24,0 ± 12,8 puntos para los pacientes con ADHD y 31,0 ± 17 puntos para el grupo con TGD (p <0,01). En el grupo de pacientes con ADHD los sub-dominios del cuestionario ASQQ correspondientes conductas repetitivas, interacción social y problemas de comunicación fueron 9,8 ± 6,9; 6,4 ± 3,9 y 7,9 ± 4,7 respectivamente, mientras que para los pacientes con TGD los valores fueron 12,6 ± 7,1; 8,1 ± 4,9, y 10,3 ± 5,5 también respectivamente (p<0,05 para todos los sub-dominios). 
En el cuestionario EV – ADHD, 6 de los 9 puntos de la sub-escala de atención y 1 de 9 puntos de la sub-escala de hiperactividad / impulsividad tuvieron puntajes superiores en forma significativa en los pacientes con ADHD, ningún punto de la sub-escala tuvo mayor puntaje en el grupo con TGD. En el cuestionario ASSQ, 2 de 11 ítems en el sub-dominio de conductas repetitivas, 2 de 7 en el sub-dominio de interacción social y 3 de 9 en el problema de comunicación tuvieron mayor puntaje en pacientes con TGD que en pacientes con ADHD. Ningún ítem del cuestionario ASSQ mostró mayor puntaje para el grupo ADHD que para el TGD.
DiscusiónDentro de los principales síntomas del ADHD se encuentran la hiperactividad-impulsividad, la inquietud, falta de atención o distracción frecuente. En el presente estudio, estos síntomas también se observaron en pacientes con TGD. De hecho, la inquietud se observó en 1 de 3 pacientes con ADHD y en 1 de 4 con TGD. Según el DSM IV el TGD es un criterio de exclusión de ADHD, sin embargo se sabe que los pacientes con TGD pueden mostrar conductas hiperactivas y déficit de atención. Esto en la práctica diaria puede dificultar la diferenciación con certeza de ambas patologías. Dado que tales ambigüedades afectan tanto el diagnóstico como el tratamiento, es importante diferenciar con certeza los síntomas relacionados con ADHD que se pueden observar en pacientes con TGD.

Si bien, la puntuación total obtenida en la EV – ADHD fue mayor que para el grupo con TGD, en el grupo estudiado los pacientes con TGD tuvieron un puntaje suficiente para cumplir con criterios de ADHD. En tanto la puntuación de la sub-escala de hiperactividad-impulsividad no mostró diferencias en ambos grupos. Sin embargo, la esencia del ADHD consiste en una disfunción del control conductual. Por otro lado, la base del problema del TGD consiste en una disfunción cognitiva. En términos sencillos, los niños con ADHD no pueden controlar sus conductas, mientras que los niños con TGD no pueden entender lo que se debe hacer y en consecuencia se inquietan. Habitualmente, el criterio usado para la clasificación de ADHD es la forma dominante en la sub-escala sea hiperactividad-impulsividad o bien inatención. 

Agregado a los resultados previamente expuestos, la puntuación total en el ASSQ fue mayor en los pacientes con TGD en comparación con los pacientes con ADHD. En el presente estudio todo los participantes con TGD tuvieron mayores puntuaciones que los del grupo ADHD en los dominios de conductas repetitivas, interacción social, y problemas de comunicación. Por otra parte, se destacan las altas puntuaciones en el dominio de interacción social. Hattori, en un estudio similar, también tomó nota de la alta la puntuación en el dominio de interacción social en pacientes con TGD.
Si bien se observó mayor puntaje en el EV- ADHD para este grupo de pacientes, y mayores valores del ASSQ en el grupo con TGD, puede observarse altas puntuaciones en cualquiera de ambas patologías para ambos cuestionarios. Cuando estos son utilizados en forma asilada, no se los considera útiles para diferenciar la patología. Sin embargo, los autores exponen resultados que muestran que existe una diferencia significativa en la sub-escala de inatención, con mayores valores en pacientes con ADHD. Esto permitiría poder inferir un diagnóstico diferencial
Comentario:Desde hace un tiempo han sido publicados artículos sobre escalas de evaluación diagnóstica o escalas de predicción clínica y los resultados de las mismas. En este caso, los autores aplicaron dos escalas EV – ADHD y ASSQ en pacientes con ADHD y TGD, mostrando los resultados en ambos casos. Sin embargo, no exponen con que Sensibilidad, Especificidad y Valores Predictivos estas escalas predicen la una u otra patología.
En cuanto a la población estudiada, el promedio de edad de la primera consulta para ambas patologías fue de 8,8 ± 2,3 años y de 9,1 ± 2,1 años. Debería tenerse en cuenta que particularmente el TGD generalmente es sospechado mucho antes de esta edad. En este caso sería útil evaluar la aplicación de una o ambas escalas en una población de menor edad.
Por último, en coincidencia con los autores, es necesaria la observación directa del niño, y en varias oportunidades. La aplicación de ambas escalar en forma conjunta podría ser de mayor utilidad que una sola en forma aislada.

Dr. Kobe J.

Med. Sci., Vol. 56, No. 1, pp. E12-E17, 2010