Seguridad del paciente en vacaciones y en vísperas de finales mundialeras (diagrama de espina de pescado)

En estas fechas en dónde todos tenemos la cabeza en otras cosas y más con la final mundialera de mañana, no quiero dejar pasar una noticia que me impresionó al leerla en prensa regional estos días atrás. El SES ha indemnizado a la familia de una fallecida por un error en la medicación. Al parecer, a la paciente le administraron metotrexato diario en lugar de semanal, lo que llevó a su fallecimiento.
Hace un año, también por estas fechas, conocimos por la prensa, el triste caso del fallecimiento de aquel bebé al que se le administró la alimentación enteral por vía intravenosa y publicábamos, con el ánimo de que estos sucesos sirvan para que todos los profesionales pongamos el mejor de nuestros empeños en mejorar, y con las limitaciones (y las ventajas) que da el conocer la noticia solamente por la prensa, el diagrama de espina de pescado del evento centinela.
Con el mismo ánimo y con las mismas limitaciones, conscientes como somos de que estas fechas son críticas para que se produzcan problemas de seguridad del paciente publicamos, por si sirve, el diagrama de espina de pescado de este evento centinela.