Síndrome metabólico e infarto agudo de miocardio

Los resultados de este ensayo sugieren que el riesgo de infarto agudo de miocardio asociado con la presencia del síndrome metabólico no es mayor al vinculado con la suma de los factores de riesgo individuales.
IntroducciónDesde hace varios años se hace referencia en la bibliografía médica al síndrome metabólico (SM), una combinación de factores de riesgo (FR) y anormalidades del metabolismo como la obesidad abdominal, la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión (HTA). La presencia del SM está asociada con un aumento del riesgo de enfermedad coronaria, aunque no existen pruebas claras de que este riesgo sea mayor que el de la suma de los componentes individuales. Varias asociaciones han puesto en duda el valor del diagnóstico de SM, ya que su definición es arbitraria. 
Los objetivos de este ensayo multiétnico, internacional y a gran escala fueron múltiples. En primer lugar, determinar el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con SM según los criterios existentes. Además, evaluar si el riesgo de IAM determinado por la presencia de SM es superior al riesgo determinado por la suma de los FR individuales. Por otra parte, se pretendió estimar el impacto que tienen distintas combinaciones de FR sobre el riesgo de IAM y el efecto que tienen FR cuyos valores están levemente cerca del límite superior de lo normal. Por último, se evaluó si la relación entre IAM y SM depende de la edad, el sexo o el grupo étnico.

MétodosEste fue un estudio de casos y controles realizado en 52 países, en el que se evaluó la incidencia de IAM. Se incorporaron 12 297 casos (pacientes que se presentaron al hospital con IAM dentro de las 24 horas de comenzados los síntomas) y 14 606 controles de 262 centros de Asia, Europa, Medio Oriente, Africa, Australia, Norteamérica y Suramérica. Por cada caso se incorporó al menos 1 control de la misma edad y el mismo sexo. Se obtuvieron datos acerca de la presencia de HTA, diabetes mellitas (DBT), circunferencias abdominal y de cadera, presión arterial y peso, y se midieron las concentraciones plasmáticas de las apolipoproteínas (Apo) B y A1 y la hemoglobina glucosilada (HbA 1c).
Las definiciones de SM que se utilizaron fueron la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la International Diabetes Federation (IDF). Ambas están basadas en los mismos FR: DBT declarada o concentraciones de HbA1c > 6.5%; HTA declarada o uso de medicación antihipertensiva; obesidad abdominal, definida como una circunferencia abdominal aumentada (IDF) o un aumento de la relación entre las circunferencias abdominal y de cadera (OMS); dislipidemia, definida como una disminución de la concentración sérica del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc). Según la OMS, el diagnóstico de SM se debe realizar cuando existen DBT o hiperglucemia además de otros 2 FR, mientras que para la IDF, el SM implica obesidad abdominal sumada a otros 2 FR.

ResultadosLa proporción de los FR relacionados con el SM varió de forma significativa entre los casos y los controles. La mayoría de los participantes tuvieron al menos 1 FR, pero entre los casos existió una mayor proporción de pacientes con 3 o más FR (p < 0.0001). Independientemente de la definición utilizada, la presencia de cualquier FR individual (DBT, HTA, obesidad abdominal y disminución de los niveles de HDLc) fue más frecuente en los casos que en los controles (p < 0.0001 para cada uno de los factores). Al utilizar la definición de la OMS, la prevalencia de SM entre los casos fue del 22.1% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 21.1% a 23.1%) y en los controles, del 10.1% (IC: 9.5% a 10.7%; p < 0.0001). Si se considera la definición de la IDF, las prevalencias de SM fueron del 28.1% (IC: 27% a 29.2%) en los casos y del 17.2% (IC: 16.4% a 18%; p < 0.0001) en los controles.
El diagnóstico de SM fue un factor de riesgo para IAM, tanto según los criterios de la OMS (odds ratio [OR]: 2.69; IC: 2.45 a 2.95) como de acuerdo con los de la IDF (OR: 2.2; IC: 2.03 a 2.38). El riesgo de IAM asociado con el SM fue significativamente mayor que el provocado por una baja concentración de HDLc (p < 0.0001) o la obesidad abdominal (p < 0.0001) individualmente, pero fue virtualmente idéntico al riesgo implicado por la presencia aislada de DBT o HTA. Este patrón observado fue independiente de la definición de SM utilizada.
Al analizar la relación entre múltiples FR y el riesgo de IAM, se observó una relación directamente proporcional entre el riesgo y la cantidad de FR presentes. Sin embargo, la presencia combinada de DBT e HTA implicó un riesgo similar (OR: 3.59; IC: 3.25 a 3.97) al de la presencia simultánea de los 4 FR (OR: 3.76; IC: 3 a 4.72).
La sumatoria de 3 o más FR con valores en el límite superior de lo normal estuvo asociada con un riesgo de IAM significativamente mayor (OR: 1.5; IC: 1.24 a 1.81; p < 0.001) al implicado por la presencia de FR con valores promedio. Sin embargo, el riesgo fue mayor si los valores de los FR estaban por encima del límite superior de lo normal (OR: 2.73; IC: 2.49 a 3; p < 0.001).El riesgo de IAM relacionado con la presencia del SM fue significativamente mayor en mujeres y en jóvenes que en hombres y en ancianos.

DiscusiónEste estudio es la primera investigación multiétnica, internacional y a gran escala que demostró que el SM es un FR significativo para IAM. La presencia de DBT o una concentración de HbA1c > 6.5% combinada con 2 o más FR adicionales es un importante predictor de IAM, independientemente del sexo, la edad o la etnia. Por otra parte, el riesgo que implica la presencia de SM es similar al provocado por la DBT o la HTA aisladas, pero es significativamente mayor que el que implican la obesidad abdominal o la disminución de los niveles de HDLc. Los resultados de este ensayo sugieren que el riesgo asociado con la presencia de SM no es mayor que el de la suma de los FR individuales.
Se considera que el SM es la combinación de varios factores de riesgo que, cuando coexisten, determinan un mayor riesgo global de enfermedad cardiovascular. En este ensayo se observó que la presencia de SM significó un aumento de al menos 2.5 veces del riesgo de IAM. Sin embargo, el riesgo asociado con la presencia de 3 FR no fue mayor al implicado por la presencia aislada de DBT o HTA. Otras publicaciones anteriores determinaron que el riesgo relacionado con los componentes individuales del SM es similar al que provoca el síndrome en sí. Por este motivo, si bien es clínicamente posible hacer un diagnóstico de SM, esta clasificación sólo serviría como una simple descripción de varios FR frecuentemente asociados y no implicaría la presencia de un verdadero síndrome en el cual el riesgo combinado sería mayor a la sumatoria de los riesgos individuales.
Históricamente han existido muchas dificultades a la hora de definir el SM, ya que se consideraron varios criterios con distintos FR y valores umbrales. Sin embargo, en este ensayo, la utilización de 2 criterios distintos (el de la OMS y el de la IDF) arrojó resultados muy similares. Esto coincide con la idea generalmente aceptada de que distintas definiciones del SM tienen un valor predictivo similar con respecto al riesgo de enfermedad cardiovascular. Por otra parte, existe una creencia generalizada acerca de la existencia de una relación del tipo dosis-respuesta entre el riesgo de IAM y los valores de los FR cardiovasculares. Sin embargo, según los autores, hasta este ensayo no existían pruebas contundentes que demostraran esta hipótesis. En este estudio se vio que la sumatoria de FR cuyos valores se encontraban cerca del límite superior de lo normal implicaba un riesgo cardiovascular significativamente mayor que el que tenían los individuos con valores promedio, pero significativamente menor al provocado por FR por encima de los valores de normalidad. Estos resultados demuestran la existencia de una relación directamente proporcional entre los FR y el riesgo de IAM. Por otra parte, al existir una relación continua entre los FR y el riesgo, deja de tener sentido la definición de un límite arbitrario que separe lo normal de lo patológico. Por este motivo, los autores consideran que es más lógico reemplazar la definición categórica de SM por un sistema de puntajes que refleje de forma más fidedigna el carácter continuo del riesgo.
Este ensayo confirmó lo observado en otros estudios acerca del riesgo particular que implican la DBT y la HTA, o la combinación de ambas. De hecho, el riesgo de IAM relacionado con la presencia simultánea de DBT e HTA es similar al provocado por el SM. Ambas condiciones son muy frecuentes y habitualmente coexisten, ya que de un 40% a un 60% de los pacientes con DBT tipo 2 tienen HTA. Además, el hallazgo de que el riesgo de IAM aumenta de forma lineal con la presencia de FR individuales sugiere que la definición arbitraria del SM como la presencia simultánea de 3 FR es demasiado limitada. La idea de que el SM es un FR de tipo discreto que puede estar presente o ausente significa una prevalencia notablemente inferior que si se consideran los FR individuales. Este hallazgo subraya una de las principales limitaciones asociadas con el diagnóstico de SM.
Por otra parte, el hallazgo de que el diagnóstico del síndrome no implica un mayor riesgo que el causado por la DBT tiene repercusiones clínicas importantes. Por este motivo, es posible que el rastreo de DBT sea más efectivo y de menor costo que la búsqueda de SM para la prevención de IAM.
Por último, éste es el primer ensayo a gran escala que demuestra claramente que la asociación entre el SM y el riesgo de IAM es cualitativamente similar entre diferentes sexos, regiones y grupos étnicos. Se observó que las mujeres con SM, sobre todo las jóvenes, tienen un mayor riesgo relativo de IAM que los hombres.

ConclusiónLa presencia del SM provoca un mayor riesgo de IAM en hombres y mujeres en todas las regiones y grupos étnicos. Sin embargo, el riesgo asociado con la presencia del síndrome no parece ser mayor que el que implica sus componentes individuales. Las definiciones arbitrarias de los FR y sus valores normales pueden subestimar el riesgo y limitar la utilidad de la clasificación del SM para la estimación del riesgo de IAM.
Dres. Mente A, Yusuf S, Anand SSIICJournal of the American College of Cardiology 55(21):2390-2398, 2010