Sindrome Urémico Hemolítico Endémico

Patogenesis y tratamiento de la complicación sistémica más grave de las infecciones por Escherichia Coli productor de la toxina Shiga  ResumenLa forma típica o post-diarreica del síndrome urémico hemolítico (SUH) es la complicación más grave de las infecciones por cepas de Escherichia coli productoras de toxina Shiga (STEC). En la Argentina el SUH es un problema crítico de salud pública, ya que representa la principal causa de falla renal aguda en la infancia, la segunda causa de falla renal crónica, y aporta el 20% de los casos de transplante renal durante la infancia y la adolescencia. A pesar de los avances en el conocimiento de su patogénesis, el único tratamiento actual de los pacientes con SUH es de sostén, y no existen terapias específicas ni preventivas. En la presente revisión expondremos los conocimientos básicos de los mecanismos patogénicos y discutiremos los enfoques terapéuticos tradicionales e innovadores, con especial foco en la situación nacional y los aportes hechos por grupos de la Argentina.Palabras clave: síndrome urémico hemolítico, Escherichia coli O157:H7, toxina Shiga, diarreas, tratamiento, SUH típico
El síndrome urémico hemolítico típico o post-entérico (SUH), descripto por primera vez en 1955¹, es una enfermedad de comienzo agudo con anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y daño renal, que se presenta generalmente a continuación de un episodio de diarrea con sangre o sin ella, principalmente en lactantes y niños en la primera infancia. El grupo de Gianantonio fue el primero en publicar en 1964 la descripción completa de los aspectos clínicos y la evolución de 64 casos de SUH², y más importante aún, ellos propusieron la diálisis peritonea como tratamiento para el período agudo³. Esta innovación terapéutica redujo la mortalidad durante el período agudo del 50% al 5%, siendo actualmente del 2 al 3%. En 1983, Karmali y col. describieron la asociación entre Escherichia coli, toxina Shiga (Stx) y SUH⁴, hecho que representó un avance significativo en el conocimiento del agente causal y los mecanismos patogénicos y permitió diferenciar al SUH de otras microangiopatías trombóticas.
Los niños afectados son fundamentalmente menores de 5 años, de ambos sexos, eutróficos, con buenas condiciones higiénico-sanitarias. En Argentina, esta enfermedad infantil constituye la primera causa de insuficiencia renal aguda en la edad pediátrica y la segunda de insuficiencia renal crónica; además, es responsable del 20% de los trasplantes renales en niños y adolescentes⁵.
Es importante señalar que el riñón no es el único órgano afectado durante el SUH. Muchos pacientes presentan en el período agudo síntomas neurológicos (20%) que incluyen letargia, cefaleas, convulsiones y coma, hipertensión arterial (25-30%) insuficiencia pancreática (8-10%) y/o complicaciones gastrointestinale (afectación colónica grave y prolapso rectal)^{6, 7}. Los casos muy graves de SUH y generalmente las muertes están asociadas al compromiso neurológico. Un porcentaje alto de estos pacientes (20-30%) presentarán secuelas a medianolargo plazo, fundamentalmente renales, requiriendo en muchos casos el transplante renal ^{6, 7}, y en mucho menor grado se presentan secuelas neurológicas, pancreáticas y excepcionalmente alteraciones de la visión.
Epidemiología
Escherichia coli productor de Stx (STEC) es el agente etiológico más comúnmente asociado al SUH en Argentina, y el serotipo más frecuente es O157:H7⁸. También se han descripto otros serotipos asociados a colitis hemorrágica y SUH, que se denominan genéricamente E.coli enterohemorrágico, en particular: O26:H11; O103:H2; O111:NM; O121:H19; O145:NM, O8:H19 y O145:H25⁹. Es importante señalar que las cepas STEC no-O157 son mucho más difíciles de detectar por las técnicas microbiológicas convencionales, y por esta razón el número de casos de SUH asociados a cepas no-O157 puede ser subestimado. Los registros oficiales en la Argentina muestran que la enfermedad es endémica y presenta la mayor incidencia en el mundo con un reporte de 15 casos/100 000 niños menores de 5 años, y más de 400 nuevos casos cada año⁹. Estos valores son cinco veces mayores a los ocurridos en el resto del mundo, incluso en países con características geográficas y sociales similares como Chile y Uruguay. Desde 1965 y hasta el presente se han acumulado más de 7 000 casos₁₀. La frecuencia de aparición de SUH es mayor en las provincias del centro y sur durante los meses cálidos, aunque se registran casos durante todo el año⁸.
En la Argentina, como en el resto del mundo, el ganado bovino es el reservorio natural y más importante de E. coli O157:H7¹¹. Cepas de STEC han sido recuperadas de muestras de materia fecal en el 39% de animales sanos, según se comunica en un estudio reciente en Argentina¹². Los STEC se transmiten al hombre a través de los alimentos y el agua contaminados con la materia fecal de los animales portadores¹³. Otras rutas de trasmisión propuestas se asocian al contacto directo con personas o animales portadores, a través de la vía fecal-oral14. Las fuentes de infección que se han encontrado con mayor frecuencia asociadas a SUH en nuestro país son: alimentos con carne picada insuficientemente cocidos, jugos de manzana o productos lácteos no pasteurizados, vegetales crudos, salame y morcilla¹³. Otras conductas asociadas a infección incluyen: asistencia a natatorios insuficientemente clorados, bañarse en ríos o pozos de agua usados por el ganado para beber, visita a granjas, zoológicos, acampar en áreas usadas anteriormente para pastura de ganado, asistencia a jardines maternales donde acuden niños con diarrea ^{14, 15.}  Distintas evidencias, epidemiológicas y experimentales, sostienen que en Argentina la ruta de transmisión persona-persona juega un papel central en el comportamiento endémico de la enfermedad. Una dosis infectiva muy baja -100 a 500 organismos son suficientes para producir enfermedad-, y la existencia de un número alto de adultos y menores portadores asintomáticos de estas bacterias patógenas, dan base a esta hipótesis ^{15, 16}.

Dres. R. Fernández-Brando, L. Bentancor, M. P. MejIas, A. Panek, G. Cabrera, R. Exeni, M. Palermo

Revista Medicina Buenos Aires (Buenos Aires) 2011; 71: 383-389