Suicidio, psicosis y antipsicóticos

• Emilio Pol Yanguas
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• Aproximadamente el 40% de los sujetos con psicosisefectúan un intento de suicidio a lo largo de su vida. El riesgo de suicidio aumenta durante el primer año tras el diagnóstico, para descender progresivamente durante los dos años siguientes y volver a incrementarse posteriormente y de forma constante. Existe un lapso de 2-3 años entre los primeros síntomas de psicosis y diagnóstico de esquizofrenia, en los cuales el riesgo de suicidio puede estar aumentado, pero esto no parece probado, si se sabe de las tasas altas del suicidio una vez efectuado el diagnóstico. La tasa de suicidio hace referencia a la proporción de sujetos de una muestra que cometen suicidio. La tasa de mortalidad proporcional se refiere a las muertes atribuibles a suicidio del total de muertes. La tasa de suicidio entre pacientes recién diagnosticados de esquizofrenia o en su primera admisión, fue del 4,9%, con una mortalidad proporcional del 30,6%. Sin embargo en poblaciones mixtas que incluyeron sujetos de larga evolución junto a los nuevos casos, estas tasas fueron mucho más bajas, respectivamente 2,3% y 5,6%   (Balhara YPS, Verma R.  Schizophrenia y suicidie. East Asian Arch Psychiatry 2012; 22:126-33).
• Entre las personas seguidas desde su primer episodio psicótico, las tasas de suicidio durante los primeros 4-5 años están entre el 1 y 3%. Antes del inicio del tratamiento, la frecuencia de intento de suicidio o conducta autolesiva fue del orden del 10-14% (pero esta variable incluye demasiadas cosas muy diferentes). Las tasas de conductas autolesivas continuaron elevadas tras el inicio del tratamiento, entre 2,9-11% al año, 11,3% a los 2 años, 18,2% a los 4 años y del 21,6% antes de los 8 años.  (Robinson J, Harris MG, Harrigan SM, Henry LP, Farrelly S, Prosser A, Schwartz O, Jackson H, McGorry PD. Suicide attempt in first-episode psychosis: a 7.4 year follow-up study, Schizophrenia Research 2010; 116:1-8).
• En un estudio de casos-controles para identificar factores predictores de suicidio cometido durante el seguimiento de una cohorte de pacientes tras su primer episodio psicótico, se encontró que las únicas variables predictivas fueron “conducta autolesiva no suicida anterior” y  “experiencia de sucesos negativos recientes”(un ingreso forzoso, con violencia, por ejemplo contención física y maltrato verbal, es evidentemente una experiencia negativa reciente). Sorprendentemente el incumplimiento con la farmacoterapia no aumento el riesgo de suicidio (de hecho la proporción de incumplidores fue ligeramente mayor entre los sujetos que no intentaron suicidarse). (Fedyszyn IE, Robinson J, Harris MG, Paxton SJ, Francey S. Predictors of suicide-related behaviors during treatment following a first episode of psychosis: the contribution of baseline, past, and recent factors.  Schizophrenia Research 2012; 140:17-24). Tener un elevado nivel educativo y la presencia de síntomas depresivos y ansiosos también se han identificado como factores de riesgo de suicidio, mientras que vivir en pareja,  tener hijos eran factores protectores. El sexo, el subtipo de esquizofrenia, la presencia e intensidad de síntomas positivos, incluyendo alucinaciones y delirios, y  los síntomas negativos, muestran una influencia contradictoria o ninguna influencia sobre el riesgo de suicidio. La toma de “conciencia de enfermedad”suele conllevar sentimiento de infelicidad y aumento del riesgo de suicidio. También se ha encontrado una asociación entre conducta suicida y suicido con el padecimiento de acatisia en sujetos con esquizofrenia. Además se ha encontrado que aquellos que cometieron suicidio tomaban dosis elevadas de medicación que podrían haber causado efectos disfóricos. Por el contrario el tipo de antipsicóticos mostró efectos discordantes.(Balhara YPS, Verma R.  Schizophrenia y suicidie. East Asian Arch Psychiatry 2012; 22:126-33).
• En una reevaluación de los datos de un ensayo clínico que trataba de comparar risperidona frente  a haloperidol en primero episodios de psicosis, encontró que la ideación suicida se correlacionaba significativamente con la presencia de “acatisia observabada” (aunque no con la acatisia subjetiva), junto con el humor depresivo, ser más joven y emplear propranolol (que se empelaba justamente para tratar la acatisia). No se encontró influencia tampoco del tipo de neuroléptico empleado, ni con la ansiedad. Aunque la curvas temporales de máxima puntuación de acatisia y  de ideación suicida no se diferenciaron de forma estadísticamente significativa,  la presencia de acatisia era simultánea o preceda a las ideas suicidas, apuntando hacia una posible relación causa efecto. (Seemüller F, Schennach R, Mayr A,Musil R, Jäger M, Maier W, Klingenberg s, Heuser I, Klosterkötter J, Gastpar M, Schmitt A, Schlösser R, Schneider F, Ohmann C, Lewitzka U, Gaebel W, Möller HJ, Riedel M; German Study Group on First-Episode Schizophrenia.  Journal Clinica Psychopharmacology 2012; 32:694-8).
• Un meta-análisis que trataba de estimar la frecuencia de conductas deliberadamente autolesivas y los factores asociados a ellas en distintos momentos entorno al diagnóstico inicial de psicosis, encontró que la proporción de sujetos con conductas autolesivas en algún momento previo al tratamiento fue del 18,4% (CI: 14,4-23,3); mientras que la proporción de sujetos que exhibieron estas conductas durante el periodo de psicosis no tratada fue del 9,8% (CI:6,7-14,2); mientras que esta proporción durante un periodo de seguimiento de entre 1 y 7 años fue del 11,4% (CI: 8,3-15,5%). No obstante estas diferencias pueden deberse a que los periodos de seguimiento son menores que los periodos de riesgo de conductas autolesivas previos al tratamiento inicial. Entre los factores de riesgo de autolesiones figuraron menor edad de inicio de la psicosis y de inicio del tratamiento,  historia de abuso de alcohol u otras sustancias, duración de la psicosis no tratada,  humor depresivo, expresar ideas suicidas, mayor conciencia de enfermedad psicótica y la intensidad de los síntomas negativos.  La edad menor al inicio del tratamiento y la duración de la psicosis no tratada solo mostraron relación con las autolesiones antes del tratamiento pero no después de iniciado el mismo. El humor depresivo, y la historia e abuso de alcohol u otras sustancias se asoció con autolesiones antes y después de iniciado el tratamiento. Sin embargo, la intensidad de los síntomas negativos solo mostró asociación con autolesiones después de iniciado el tratamiento. La asociación entre autolesiones e intensidad de síntomas negativos apareció en los estudios de alta calidad, pero no en los de baja calidad. Por el contrario la asociación entre autolesiones y duración de la psicosis no tratada apareció en los estudios de menor calidad metodológica pero no el lo de mayor calidad.  (Challis S, Nielssen O, Harris A, Large M. Systematic meta-analysis of risk factors for deliberate self-harm before and after treatment for fist-episode psychosis. Acta psychiatrica scandinavica, 2013; 127:442-54). La intensidad de los síntomas negativos puede estar relacionada con una dosis elevada de antipsicóticos.
• Entre sujetos considerados con “ultrarriesgo de desarrollar psicosis” se encontraron prevalencias a lo largo de la vida del 66% (IC95%: 29-96%) de “ideación suicida”, del 49% (IC95% 33-66%) para conductas autolesivas, y del 18% (IC95% 7-32%) para conductas suicidas. Pero no se contabilizaron suicidios entre diversos grupos seguidos durante 1 año (n=57, n=16), 2 años (n=31), 3 años (n=10) y 10 años (n=290). Sin embargo se ha informado de 4 muertes por suicidio entre 340 sujetos (1,25%) seguidos de 2,4 a 14,9 años, y otro caso de muerte entre 182 sujetos (0,55%) seguidos durante 1 año. Cuando en estos colectivos se ha medido la “suicidabilidad” con escalas, el valor medio obtenido de esta variable agregada fue equivalente a una puntuación de 2,27 (IC95% 2,12-2,42) en la escala CAARMS (comprensive assessment of at risk mental state), en la que un valor de 2 corresponde a ideación suicida ocasional y pasiva o pensamientos de autolesión sin conducta o ideación de plan activo suicida. (Taylor PJ, Hutton P, Wood L. Are people at risk of psychosis also at risk of suicide and self-harm?. A systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine 2015; 45: 911-26).
• Se ha encontrado que las victimas más de suicidio con diagnóstico de esquizofrenia habían comunicado a sus familiares próximos y a los profesionales de salud su “ideación” tanto como las victimas sin este diagnóstico. (52% vs 55%). La comunicación de estas ideas es más frecuente entre las víctimas que estaban en fase activa de esquizofrenia (56%) que entre los que se encontraban en fase no activa (41%). (Heilä H, Isometsä ET, Henriksson MM, Heikkinen ME, Marttunen MJ, Lönnqvist JK.  Antecedents of suicide in people with schizophrenia. Br J Psychiatry 1998; 173; 330-3)   
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• De lo anterior puede deducirse que el momento a máximo riesgo de conducta suicida es justo tras el diagnostico de primer episodio psicótico. El carácter supuestamente “vitalicio” del trastorno y su tratamiento con la desesperanza y estigma que llevan asociado, y la rebeldía que esto induce en el sujeto afecto, junto con la respuesta “terapéutica” de intensificación del tratamiento neuroléptico y por tanto de sus efectos adversos inmediatos (acatisia y sintomatología negativa secundaria), estimularían las ideas y actos suicidas.
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• Pero los antipsicóticos justamente se están empleando para prevenir estos pensamientos y evitar que de estos se pase al acto. ¿Qué evidencia tenemos de que este efecto se logre?
• Un estudio trató de evaluar la capacidad de los antipsicóticos para prevenir el suicidio. Para ello utilizo todos los datos disponibles en la FDA de los ensayos clínicos controlados con placebo o control activo, de tres antipsicóticos (olanzapina, risperidona y quetiapina).Las tasas anuales de suicidio e intento de suicidio basado en exposición paciente-año”  fueron respectivamente de 1,8% y 3,3% con placebo, 0,9% y 5,7% con el antipsicótico de referencia y  0,7% y 5% con el antipsicótico a ensayo. Las diferencias entre los tres grupos en ambas variables carecieron de significación estadística (p=0,6 para suicidios consumados y p=0,7 para intentos de suicidios). (Khan A, Khan SR, Leventhal RM, Brown WA. Symptom reduction and suicide risk among patients treated with placebo in antipsychotic clinical trial: an analysis of the food and drug administration database.  Am J Psychiatry 2001; 158:1449-54).
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• Clozapina se ha propuesto como el antipsicótico de elección en sujetos psicóticos con ideación suicida (Auquier P, Lançon C, Rouillon F, Lader M, Holmes C. Mortality in schizophrenia, Pharmacoepidemiology and drug safety. 2006; 15:873-9). La mayoría de los estudios que apoyan este uso son de carácter observacional. Solo un estudio es randomizado controlado y prospectivo. Este estudio incluyo 980 sujetos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, de 2 años de duración. Comparaba la frecuencia de suicidios e intentos de suicidios entre los pacientes asignados a clozpaina y los asignados a olanzapina. Mientras que menos pacientes tratados con clozapina que con olanzapina realizaron intentos de suicidios (34 vs 55; p=0,03), más pacientes en el grupo de clozapina que en el de olanzapina lograron el suicidio (5 vs 3; p=0.73), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. El número de muertes por otros motivos también fue mayor en el grupo de clozapina (8 vs 5; p=0,42). Estos datos parecen indicar que aunque es posible que clozapina reduzca la ideación y compulsión suicida, su empleo no ha mostrado aun reducir la mortalidad, ni por esta causa, ni la global, e incluso podría ser que las aumentara.(Meltzer HY, Alphs L, Green AL, Altamura AC, Anand R, Bertoldi A, Bourgeois M, Chouinard G, Islam MZ, Kane J, Krishnan R, Lindenmayer JP, Potkin S, International Suicide Prevention Trial Study Group Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: international Suicide Prevention Trial (InterSePT.) Arch Gen Psychiatry 2003; 60:82-91)

• A la luz de los resultados, puede decirse que aunque los antipsicóticos se emplean frecuentemente para reducir la suicidabilidad entre pacientes psicóticos, no parecen más eficaces en este cometido que el placebo. En el caso de clozapina que es el único fármaco autorizado con la indicación de reducción de suicibilidad, puede que reduzca la ideación suicida e incluso los intentos suicidas de forma más eficaz que otros antipsicóticos (pero no necesariamente de forma  más eficaz que el placebo), pero dada su mayor toxicidad o por cualquier otra razón desconocida, los no reduce la frecuencia de suicidios consumados, ni de muertes por otras causas.
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• Otros incluso estiman que la tasa de suicidios en los ensyos clínicos con antipsicóticos es superior a la de los antipsicóticos a prueba, de segunda generación. Ver   https://davidhealy.org/benefit-risk-madness-antipsychotics-and-suicide/

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