Tamoxifeno e IRSS

El tamoxifeno es un fármaco no esteroideo basado en el trifenil etileno que muestra un espectro complejo de antagonista estrogénico y efectos farmacológicos similares a los agonistas de los estrógenos en diferentes tejidos. En pacientes con cáncer de mama actúa principalmente como un anti-estrógeno, previniendo la unión del estrógeno al receptor estrogénico y suele utilizarse cuando los marcadores de receptor estrogénico son positivos o desconocidos. En estos casos ha demostrado reducir significativamente la recurrencia de la enfermedad y mejorar la supervivencia a 10 años alcanzando una eficacia mayor si el tratamiento dura al menos 5 años. (Revisión Cochrane: Tamoxifeno para el cancer de mama precoz en http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?SessionID= 465494&DocumentID=b92s-2> )
El tamoxifeno es un profarmaco que precisa convertirse por el citocromo P450 2D6 (CYP2D6) en su metabolito activo, el endoxifeno. Se advierte que en la literatura científica se ha descrito la interacción farmacocinética con inhibidores del CYP2D6 pero que se desconoce su relevancia en la practica clínica. Los principales inhibidores del CYP2D6 son bupropión, quinidina, tioridazina, amiodarona, cimetidina o cloroquina y los IRSS. https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=53956&formato=pdf&formulario=FICHAS
Es conocido que la depresión es más frecuente en mujeres que han sido diagnosticadas de cancer de mama. De ellas muchas toman tratamiento antidepresivo sobre todo con fármacos IRSS que además junto a la venlafaxina pueden utilizarse para el tratamiento de los sofocos. Es por tanto muy relevante saber si la adicción de un fármaco antidepresivo (IRSS o Venlafaxina) a mujeres que ya están tomando tamoxifeno produce algún cambio en la recurrencia y mortalidad del cáncer de mama.
Esto es lo que se plantea un artículo candiense en el último número del BNJ (BMJ 2010;340:c693 ): Selective serotonin reuptake inhibitors and breast cancer mortality in women receiving tamoxifen: a population based cohort study (http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/feb08_1/c693). Hicieron un estudio de base poblacional de cohortes retrospectivo entre mujeres residentes de Ontario, Canadá, de 66 años de edad o más que iniciaron tratamiento con tamoxifeno entre el 1 de enero de 1993 y 31 de diciembre 2005.
De 2430 mujeres tratadas concomitantemente con tamoxifeno y un ISRS , 374 (15,4%) murieron de cáncer de mama durante el seguimiento (media de seguimiento de 2,38 años, SD 2,59). Tras ajustar por edad, duración del tratamiento con tamoxifeno, y otros posibles factores de confusión, el aumento absoluto del 25%, 50% y 75% en la proporción de tiempo en que se dio superposición de tamoxifeno con el uso de paroxetina (un inhibidor irreversible del CYP2D6, que usaba el 41% de las que tomaban un IRSS), se asoció con un 24%, 54% y 91% de aumento en el riesgo de muerte por cáncer de mama (P <0,05 para cada comparación). Por el contrario, dicho riesgo no era observado con el uso concomitante de otros antidepresivos. Es decir la Paroxetina parecía inactivar los efectos beneficiosos del tamoxifeno en estas pacientes. Así una superposición del 41% en el tiempo de tratamiento podría suponer una muerte adicional por cancer de mama por cada 19,7 mujeres tratadas (95% intervalo de confianza de 12,5 a 46,3). Del mismo modo, en comparación con los pacientes con un 1% de superposición, estiman que el uso de de la paroxetina para toda la duración de tamoxifeno (100% de solapamiento) daría lugar a una muerte adicional por cada 6,9 mujeres tratadas (95% de confianza intervalo de 4,3 a 18,6).
No puede exluir la posibilidad que el tamaño insufiecinte d ela muestra explique el resultado no significativo para otros IRSS que en principio también pueden inhibir el CYP2D6 de forma potente como la fluoxetina. No se observó ningún cambio con la venlafaxina que no inhibe o lo hace de forma mínima el CYP2D6. No se exudiaron el escitalopran y la duloxetina.
Considero que éste es un estudio muy importante para los médicos de familia que a menudo indicamos o controlamos tratamientos para la depresion en pacientes con cáncer de mama. Nos mete de lleno en la problemática de las interacciones que como he comentado otras veces en este blog es para mí uno de los mayores problemas con el que nos enfrentamos en nuestras consultas. Habrá que ser prudentes y valorar con cuidado la proporción benefico riesgo, así como el tiempo de tratamiento mínimo en estas pacientes.