Un número reducido de pacientes con lesiones traumáticas y embolia pulmonar tienen trombosis venosa profunda en la pelvis o en la extremidad inferior

Según los resultados de una revisión retrospectiva de un archivo clínico publicada enArchives of Surgery en octubre pocos pacientes con lesiones traumáticas y embolia pulmonar tienen trombosis venosa profunda en la pelvis o en la extremidad inferior, lo que indica que es posible la embolia pulmonar primaria.
El Dr. George C. Velmahos y sus colaboradores del Massachusetts General Hospital y de la Harvard Medical School de Boston (Estados Unidos) señalan que “durante décadas se ha considerado que la embolia pulmonar es consecuencia de la trombosis venosa profunda”. “El coágulo, formado en las venas pélvicas o en las venas de la extremidad inferior, se fragmenta y se desplaza hacia la circulación pulmonar. Por tanto, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar deberían coexistir en la mayoría de los pacientes porque una parte del coágulo emboliza en el pulmón y otra parte permanece unido a la vena”.
Los autores identificaron 247 pacientes a los que se había realizado arteriografía por tomografía computarizada pulmonar y flebografía por tomografía computarizada de las venas de la pelvis y de la región proximal de la extremidad inferior entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2006 en un hospital universitario de traumatología. Los criterios principales de valoración eran embolia pulmonar y trombosis venosa profunda. Los investigadores también recopilaron información sobre los factores personales, el tipo y el grado de lesión, los resultados de las técnicas de diagnóstico por imagen, la duración del ingreso hospitalario y la mortalidad.
De los 247 pacientes, 46 (19%) tenían un diagnóstico de embolia pulmonar y 18 (7%) de trombosis venosa profunda. En dos tercios de los pacientes el diagnóstico de embolia pulmonar se realizó en la semana siguiente a la lesión. De las 46 embolias pulmonares, 18 eran centrales con afectación de las arterias pulmonares principales o lobulares y 28 eran periféricas con afectación de las ramas segmentarias o subsegmentarias.
Solo siete pacientes con embolia pulmonar tenían trombosis venosa profunda. De estos, cuatro eran trombosis venosas profundas femorales, dos eran poplíteas y una iliaca. De estos siete pacientes, cinco tenían embolia pulmonar central y dos embolia pulmonar periférica. No había diferencias significativas en ninguna de las variables estudiadas entre los pacientes con embolia pulmonar con o sin trombosis venosa profunda.
Los autores señalan que “pocos pacientes con embolia pulmonar tenían trombosis venosa profunda en las venas de la pelvis o en las proximales de la extremidad inferior”. “Es posible que la embolia pulmonar no se origine en estas venas, como habitualmente se cree, sino en el propio pulmón. Estos hallazgos tienen implicaciones en la tromboprofilaxis y, sobre todo, en la utilidad de los filtros en la vena cava”.
Las limitaciones de este estudio son la imposibilidad para determinar la incidencia real de embolia pulmonar en pacientes con trombosis venosa profunda proximal y la ausencia de un patrón de referencia para el diagnóstico de trombosis venosa profunda.
Los autores concluyen que “muchas embolias pulmonares tienen su origen en el propio pulmón y que debe reconsiderarse el índice riesgo/beneficio de los filtros en la vena cava inferior”. “Conforme aumenta la precisión y el uso de la flebografía por tomografía computarizada mejor será la información y es posible que se confirme (sin sorprendernos) que hemos aceptado y aplicado un concepto erróneo durante años”.
En un comentario adjunto el Dr. Raul Coimbra de la University of California de San Diego (Estados Unidos) cuestiona la capacidad de los estudios de diagnóstico por imagen disponibles para detectar la trombosis venosa profunda. Destaca la limitación de este estudio respecto a la ausencia de una referencia para comparación con la flebografía por tomografía computarizada.
El Dr. Coimbra señala que “debido a que existe la posibilidad de que se desprenda todo el coágulo de las venas de la extremidad (proximales o distales) y se aloje en los pulmones, el intento de realizar ambos diagnósticos al mismo tiempo puede conducir a conclusiones erróneas”. “Es improbable que un estudio clínico bien diseñado ofrezca la respuesta a la relación temporal entre la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Tal vez, la respuesta está en el laboratorio de ciencia básica si se identifican diferencias en la formación del coágulo y en la respuesta endotelial entre las venas de las extremidades y la circulación pulmonar”.


Arch Surg. 2009;144:928–932.