Una nueva batalla entre genéricos y marcas de diseño

[Yo sigo erre que erre con el tema de la osteoporosis y su tratamiento. Podría decirse que el obsesionado soy yo...]Ayer vino a mi consulta una mujer con un papel del gine de la unidad de menopausia. Ningún diagnóstico en el papel (tampoco en la decena de papeles similares que consta en la historia en papel), y sí en cambio una anotación a mano con el nombre de una marca de fantasía de alendronato. Resulta que semanas antes había cambiado dicha marca al prinicipio activo, informando previamente de ello a la paciente. Según la paciente, el gine montó en cólera y le comentó que eso se lo tenía que dar por escrito, y que si yo le mandaba el genérico que no pisara la consulta más la paciente. A todo ésto, imaginaos el disgusto de la paciente al contármelo.Ni corto ni perezoso, esta mañana logro contactar con el citado compañero. Imaginaos que la conversación no tardó mucho en cortarse, por su parte, bruscamente. Fue bastante desagradable: con mucha prepotencia me contestó lo mismo que a la paciente, que se lo tenía que dar por escrito o bien que asumiera yo las consecuencias de quitarle la marca. Su único argumento era que "no es lo mismo, como usted sabe, y eso lo puede usted encontrar en cualquier libro; además, por experiencia clínica lo sé".Un saliente de guardia puede dar para mucho, así que he estado indagando en pubmed, tripdatabase y en google y he podido encontrar algunos datos interesantes, que comparto con vosotros. Pero me gustaría saber si alguien tiene alguna opinión contraria, argumentada, o me puede dar alguna referencia aclaratoria. Por supuesto, obvio todo tipo de pruebas sobre biodisponibilidad, bioequivalencia, farmacocinética o farmadodinámica: somos clínicos, así que vamos a datos de efectividad y seguridad en los que haya comparación directa entre alendronato genérico y marca.Sólo he podido encontrar tres estudios observacionales, ningún ensayo clínico o similar. Ahí va, muy resumido:En el primero, (Differences in persistence, safety and effcacy of generic and original branded once weekly bisphosphonates in patients with postmenopausal osteoporosis: 1-year results of a retrospective patient chart review analysis) reportan una disminución en la densidad mineral ósea (DMO) de un 40-50% de genéricos respecto a placebo (lo que dicen en el abstract). Te vas a los resultados y lo que sucede es que, tras 12 meses, la densidad mineral aumenta un 2,8% en el caso del genérico y un 4,8% para la marca [densitometría lumbar] y un 1,5% para el genérico y un 3,1% para la marca [densitometría de cadera]: efectivamente, hay un 50% de menos eficacia, pero sólo un 1,6-2% de diferencia absoluta. A efectos prácticos, ésto supondría pasar de una densitometría de 3.00 a una de 3.02. Eso sí, la p es significativa... Respecto a los efectos adversos, hay 3 veces más efectos gastrointestinales (lo cual algunos atribuyen a que le disuelve de una forma más irregular en el esófago), y 2 veces más de otros efectos adversos, aunque pudiera haber un claro sesgo de información al no haber cegamiento ni aleatorización de ningún tipo. No se miden efectos a largo plazo (p. ej. cáncer de esófago y otro tipo de fracturas como la subtrocantérea). Los autores atribuyen las diferencias en cuanto a efectos adversos y efectividad a que el genérico provoca más molestias y por ello hay menos persistencia terapéutica.En otro artículo (Adverse events, bone mineral density and discontinuation associated with generic alendronate among postmenopausal women previously tolerant of brand alendronate: a retrospective cohort study) se compara antes y después del cambio de marca a genérico los cambios en la eficacia, de nuevo con DMO, y la tolerabilidad en una cohorte de mujeres postmenopáusicas. De nuevo, se puede ver que dicho cambio afecta a la densidad del hueso, en una cuantía que varía entre 0.05 [vertebra] y 0.03 [cadera] g/cm2. Y de nuevo hay un repunte de efectos adversos, casi todos a nivel gastrointestinal, lo cual sería responsable, a juicio de los investigadores, de que muchas de las pacientes abandonen el tratamiento.En el último (Brand versus generic alendronate: gastrointestinal effects measured by resource utilization), se analizan datos de seguridad y de cumplimiento indirectamente, a partir de resultados de gasto (gastos de reposición de medicamentos, que cuando no se reponen indican indirectamente discontinuación, gastos por utilización de protectores gástricos para evitar la acidez que producen los bifosfonatos, gastos por hospitalización y por endoscopias). Parece ser que hay mayores tasas de abandono, de endoscopias y de utilización de fármacos para la acidez, en los genéricos respecto a los de marcaLo curioso es que aunque estos artículos son muy recientes, ya algunas sociedades profesionales venían defendiendo, en base a estudios preliminares o experimentales no en humanos, un par de años antes de que se acabara la patente que ostentaba el laboratorio que comercia la marca matriz, que "la información disponible sobre el genérico de alendronato no es suficiente para determinar su efectividad a largo plazo y su seguridad". Y llama también la atención que algunas de ellas se atrevieran a presionar por carta a senadores para evitar que éstos aprobaran medidas que aseguraran la intercambiabilidad de las marcas por genéricos. En la bibliografía de esta última carta, eso sí, obvian mencionar algunos estudios que sí que ya estaban publicados y cuyos resultados establecen que no hay diferencias significativas entre el alendronato de marca y el genérico en cuanto a la capacidad de desintegración el en esófago y los efectos adversos. La cosa tiene miga, como bien veis...En los dos artículos que menciono hay importantes conflictos de interés por varios de los autores. Algunas de las empresas con las que tienen vínculos financieros tienen entre sus productos alguna marca comercial de alendronato.Lo dicho. Vuestro turno. Gracias por vuestra paciencia.