Uso de fármacos en Insuficiencia Renal (IR).

     El riñón es el responsable del mantenimiento del equilibrio hidrosalino normal, la regulación del equilibrio ácido-base y la eliminación de sustancias endógenas y exógenas, entre ellas los fármacos.      Teniendo en cuenta que la mayoría de los fármacos y sus metabolitos son eliminados por el riñón, el deterioro de la función renal conlleva unos cambios que aumentan la frecuencia de aparición de efectos indeseados. Se producen cambios, en los siguientes niveles, que modifican las concentraciones plasmáticas alcanzadas a dosis normales:     - Absorción: Reducida la biodisponibilidad de Furosemida y aumentada la de Propanolol y Desxtropopoxifeno. Además la uremia presente en la IR altera la absorción de otros por el aumento de acidez gástrico, por la deshidratación o por la hipopotasemia. Por otra parte, el riñón interviene en la síntesis de Vitamina D, por lo que en casos de IR la absorción de Calcio se ve disminuída.     - Distribución: Se ven principalmente alterados los fármacos de carácter ácido (ácido úrico) y los que presentan una elevada unión a proteínas plasmáticas (fenitoína, ácido valproico).     - Metabolismo: El riñón es capaz de metabolizar algunos péptidos, particularmente Insulina.     - Eliminación: El riñón elimina (en parte o en su totalidad) la mayoría de los medicamentos, incluyendo los metabolizados por el hígado.     Como norma general es necesario realizar un ajuste de dosis en la IR cuando el margen terapéutico del fármaco es estrecho, o la afectación del riñón es importante (ClCr<50ml/min) y el fármaco se elimina fundamentalmente por vía renal (>50%). En el primer caso la monitorización de niveles plasmáticos es el método más eficaz y es empleado en fármacos como Digoxina, Aminoglucósidos o Fenitoína. En el segundo supuesto, para realizar un ajuste posológico, es necesario conocer la filtración glomerular, la cual se estima mediante el aclaramiento de creatinina (ClCr) que se toma como indicador de la función renal. Para su medición existen principalmente dos fórmulas simplificadas, la de Cockfroft y Gault, y la MDRD (recomendada por la Sociedad Española de Nefrología).     Los métodos principales para ajustar la dosis de mantenimiento en pacientes con IR son:     - Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis: De mayor utilidad cuando se trata de fármacos con vida media larga.     - Reducir la dosis sin modificar el ritmo de administración: Se aconseja su empleo en aquellos pacientes en los que se desee mantener una concentración plasmática relativamente constante en fármacos con vida media corta, por ejemplo, algunos antibióticos, o antiarrítmicos.     Para concluir por hoy decir que, para determinar la necesidad de modificar la dosis de un fármaco, tendremos en cuenta que si presenta metabolización extrarrenal o la disminución del filtrado glomerular no es muy grande (>50ml/min), no es necesaria. Excepciones: fármacos muy nefrotóxicos (aminoglucósidos) y los que tienen con metabolización renal pura.     Dejo artículo de Sescam de 2011.