Utilización de la biopsia mamaria mínimamente invasiva para la evaluación de lesiones sospechosas en la mama

En este estudio los autores parten de la hipótesis de que a pesar de las ventajas de la biopsia mamaria mínimamente invasiva, la biopsia abierta quirúrgica continúa siendo amplia y excesivamente usada, para el manejo inicial de las lesiones mamarias sospechosas. 
Introducción
Dado el amplio uso de los programas de catastro mamográficos, muchos cánceres de mama en la era moderna son detectados por las modalidades de diagnóstico por imágenes, incluyendo la mamografía, ecografía y resonancia magnética nuclear. Las lesiones sospechosas detectadas en la imagen mamaria requieren un diagnóstico tisular. El diagnóstico tisular de las lesiones sospechosas, puede obtenerse mediante el uso de técnicas mínimamente invasivas guiadas por imágenes, tales como la biopsia estereotáxica, la biopsia con aguja core guiada por ecografía o los abordajes quirúrgicos (resección de lesión localizada con aguja o biopsia incisional o excisional) [1].
Las declaraciones de consenso previas [2,3] y actuales [1], sobre el manejo del cáncer de mama detectado por imágenes, avalan fuertemente la aplicación de la biopsia con aguja en las lesiones mamarias sospechosas, para un óptimo manejo de las mismas. Se ha sugerido que la biopsia mamaria mínimamente invasiva (BMMI), se asocia con numerosos beneficios, incluyendo menos operaciones y reoperaciones, menos cicatrices, menor morbilidad y facilitación del planeamiento preoperatorio del tratamiento multidisciplinario [4-6]. Asimismo, en la mayoría de las pacientes con lesiones benignas determinadas mediante BMMI, se elimina la necesidad de una operación.
Varias series pequeñas han sugerido que es alta la tasa de uso de los procedimientos quirúrgicos para el diagnóstico de lesiones mamarias sospechosas [5,7]. En el presente estudio, los autores hipotetizan que, a pesar de las ventajas de la BMMI, la biopsia quirúrgica abierta continúa siendo usada ampliamente y excesivamente en el estado de Florida, para el manejo inicial de las lesiones mamarias sospechosas. Para comprobar esa hipótesis, evaluaron las tendencias en los patrones de atención en un período reciente de 5 años en Florida, y calcularon el exceso de cargos asociado con el sobreuso de las biopsias quirúrgicas para la evaluación de las lesiones mamarias sospechosas. Los hallazgos tienen implicaciones significativas sobre la calidad y los costos de la atención mamaria, tanto en el estado de Florida como a nivel nacional y, adicionalmente, sugieren la necesidad de esfuerzos para educar y modificar los patrones actuales de práctica.

MétodosEl presente es un estudio de cohorte basado en población, retrospectivo, utilizando los datos administrativos de la Florida Agency for Health Care Administration (AHCA), que es una base de datos de todo el estado sobre cirugía ambulatoria y procedimientos. El conjunto de datos de la AHCA fue investigado para todos los pacientes sometidos a una biopsia mamaria quirúrgica abierta y a una BMMI, sobre el período de 5 años más reciente (2003-2008), disponible para análisis. La AHCA [8] supervisa las licencias de 36.000 centros de salud, de diagnóstico por imágenes, clínicas, hospitales y centros de cirugía ambulatoria en Florida. La AHCA recolecta los datos de las operaciones ambulatorias y de los procedimientos médicos en pacientes externos [9] y comparte los datos de atención médica mediante el Florida Center for Health Information and Policy Analysis. Los conjuntos de datos están disponibles al público por un arancel [10].
Se analizaron las variaciones en el uso de esos procedimientos en cada hospital con el paso del tiempo. Los procedimientos fueron identificados mediante los códigos de la Current Procedural Terminoligy (CPT) (Tablas 1 y 2). Las comparaciones de las categorías múltiples fueron comprobadas con el análisis de la varianza de 1 vía para datos paramétricos. Los valores de P < 0,05 fueron considerados significativos.• TABLA 1: Códigos CPT de las definiciones y de los cosos asociados

Códigos CTP Definición Costos en U$S*

19100 Biopsia de mama; percutánea, aguja core, sin guía por imágenes $ 5.405

19101 Biopsia de mama: abierta, incisional $ 10.271

19102 Biopsia de mama; percutánea aguja core, usando guía por imágenes$ 4.720

19103 Biopsia de mama; percutánea, asistida con aspiración automatizada o dispositivo rotatorio de biopsia, utilizando guía por imágenes $ 6.041

19125Resección de lesión mamaria identificada mediante la colocación preoperatoria de marcador radiológico, abierta; lesión única$ 11.355

* Costos calculados desde el 4º cuarto de 2007 hasta el 3º cuarto de 2008.
Datos de AHCA (no incluyen los aranceles de los profesionales asociados)
• TABLA 2: Número y tipo de biopsias mamarias realizadas en Florida desde el 4º trimestre de 2003 hasta el 3º trimestre de 2008En este estudio, los autores hipotetizaron que la BMMI fue efectuada más comúnmente en los centros académicos en comparación con las instituciones no académicas. Se utilizaron las regresiones logísticas univariada y multivariada, para comparar las relaciones entre las técnicas de biopsia en los centros académicos versus los no académicos. Las regresiones logísticas multivariadas fueron usadas para determinar la asociación entre la designación de centro académico y tipo de biopsia. Las covariables fueron añadidas a la regresión logística para ajustar por los factores de confusión. Para la regresión mutivariada, los grupos fueron apareados y ajustados por edad, raza, sexo y pagador. La prueba de Cochran-Armitage para tendencias fue usada para determinar la significación de las tendencias en la práctica con el paso del tiempo [11]. Si el hospital participaba en educación médica de graduados y estaba asignado como escuela médica en Florida, fue incluido como una “institución académica” para los propósitos de este estudio. Por esa razón, los centros académicos en Florida incluyeron Shands Hospital-University of Florida, Moffitt Cancer Center, Jackson Memorial Hospital y Tampa General Hospital. La estimación de los cargos asociados con los distintos tipos de procedimientos de biopsia fue analizada utilizando los costos disponibles en la base de datos de AHCA. Todos los datos fueron analizados usando el programa SAS, versión 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC).Resultados
Durante el período de examen de 5 años, se efectuaron 172.342 procedimientos de biopsia mamaria en Florida y estuvieron disponibles para análisis. Los datos sociodemográficos de los pacientes son delineados en la Tabla 3. El número total de biopsias efectuadas por año se muestra en la Figura 1. No hubo un cambio significativo en el número total de biopsias realizado anualmente durante el período en estudio.Tabla 3

Variable 19100
(n = 2.399) 19101
(n = 8.353)19102
(n = 37.509)19103
(n = 69.015)19125
(n = 55.066)

Edad (años)
   ≤ 20
   21-30
   31-40
   41-50
   51-60
   61-70
   71-80
   > 80 
30
96
321
636
562
414
257
83 
152
345
872
1.974
1.809
1.580
1.186
435
454
1.682
4.925
10.737
8,414
5.958
3.824
1.515 
294
1.229
6.612
18.155
16.757
13.618
9,188
3.162 
179
834
4.655
13.424
13.410
11.645
8,284
2.644

Sexo
   Masculino
   Femenino
   Desconocido 
40
2.359
0 
286
8.067
0 
373
37.136
0 
270
68.745
0 
164
54.901
1

Raza
   India americana/Esquimal/Aleuta
   Asiática o isleña del Pacífico
   Negra
   Blanca
   Blanca hispánica
   Negra hispánica
   Otra (si no es ninguna de las anteriores)
   Sin respuesta (dato no disponible)
2
21
376
1.086
766
15
68
65
9
65
988
5.582
1.354
23
218
114 
77
477
5.414
25.882
3.656
106
1.038
859
83
613
8.721
47.758
7.504
184
2.600
1.552 
53
510
5.438
42.187
4.985
76
1.179
638

Pagador
   Medicare
   Medicare HMO
   Medicaid
   Medicaid HMO
   Seguro comercial (incluye autoseguro y Blue Cross Blue Shield
   HMO Comercial
   PPO Comercial
   Compensación de trabajadores
   Champus
   Veteranos
   Otro estatal/gobierno local
   Auto pago/sin seguro
   Otro
   Caridad
   Cuidado de niños (Healthy Kids, Medikids y Children´s Medical Services
Cargos totales, 4º trimestre 2007 a 3º trimestre 2008 (millones de dólares) (246,8 millones) 404
149
122
59166
548
411
0
30
11
62
65
7
364
1$ 1.2
 2.035
567
303
129743
1.857
1.946
2
150
10
123
295
31
159
3$ 12.9
 6.933
1.799
894
4921.765
11.638
9.907
15
736
60
500
1.178
228
1.348
16$ 33.4
 15.086
4.726
1.120
8173.866
21.086
16.713
15
1.086
73
925
1.599
306
1.570
27$ 99.5
 14.424
3.646
988
5864.529
14.019
13.781
15
859
45
605
916
149
493
11$ 99,8
 

HMO: health maintenance organization; PPO: preferred provider organization
• FIGURA 1: Número total de biopsias realizadas en Florida por trimestres (4º trimestre de 2003 hasta 3º trimestre de 2008).Durante el período en estudio hubo un cambio significativo en el uso de varios procedimientos de biopsia (P < 0,0001). Aunque hubo un aumento significativo en el porcentaje de pacientes sometidas a BMMI durante el período, la tasa de biopsia quirúrgica abierta sigue siendo muy alta (aproximadamente 30%; Fig. 2). Ese hallazgo sugiere que la biopsia abierta está siendo sobreusada en Florida. En 2008, 246,8 millones de dólares fueron gastados para la realización de biopsias mamarias, 112,7 millones para la quirúrgica abierta y 134 millones para la BMMI.• FIGURA 2: Porcentaje de uso de procedimientos de biopsia mamaria en Florida, por trimestres (4º trimestre 2003 a 3º trimestre 2008)El uso de BMMI fue más común en los centros académicos en comparación con los no académicos. La odds ratio (OR) no ajustada fue de 1,82 (95% intervalo de confianza, 1,74-1,91) para los centros académicos, sugiriendo tasas significativamente más altas de BMMI en los mismos. Cuando los pacientes fueron apareados para ajustar por edad, raza, sexo y status  del pagador, esa OR permaneció significativamente en 1,49 (95% intervalo de confianza, 1,42-1,56).ComentariosSe ha estimado que se realizan 1.6 millones de biopsias mamarias por año en los Estados Unidos [6]. La optimización de la atención médica para las pacientes sometidas a esos 1.6 millones de procedimientos es importante por cuestiones oncológicas, cosméticas y financieras [1]. Las ventajas de la BMMI han sido claramente delineadas e incluyen menos cicatrices, menor morbilidad post procedimiento y reducción de costos [4-6]. La tasa de hematomas que requieren tratamiento ha sido estimada como 20 a 100 veces más común en las pacientes sometidas a biopsia quirúrgica abierta [12]. Asimismo, las tasas de infección han sido estimadas de 38 a 63 veces más comunes en las pacientes sometidas a biopsia abierta [12]. Además, las pacientes con diagnóstico de cáncer con la BMMI es menos probable que requieran segundas operaciones para el manejo de los márgenes y/o biopsias del ganglio centinela [1,4,6,13]. Finalmente, la BMMI antes del manejo quirúrgico de las lesiones cancerosas puede permitir también la planificación multidisciplinaria y la discusión para la posibilidad de enrolamiento en ensayos clínicos [1].
Varias conferencias de consenso han recomendado firmemente el uso de la BMMI para la evaluación de las lesiones mamarias, cuando sea posible [2]. A pesar de eso, los datos de los autores sugieren que la biopsia quirúrgica abierta es aún responsable por cerca de un tercio de los procedimientos de biopsia realizados en Florida en 2008. Aunque el uso de la misma ha disminuido durante el período en estudio, la tasa del 30% vista en 2008 está significativamente por encima de lo que muchos han sugerido como una tasa apropiada de biopsia abierta (5%-10%) [1,6].
La mayoría de las lesiones determinadas como sospechosas son abordables por BMMI. Hay razones por las que la BMMI no puede ser realizada con seguridad, incluyendo una posición desfavorable de la lesión en la mama (por ej., cerca de la pared torácica, cerca de un implante) [14], pequeño tamaño de la mama, uso activo de anticoagulantes por otras condiciones médicas, rechazo del paciente o no visualización de la lesión en ningún estudio por imágenes [5]. Esas situaciones ocurren infrecuentemente, pero son responsables de hasta el 5% al 10% de las biopsias quirúrgicas [6].
La BMMI es altamente precisa [4,12] y, en la mayoría de las circunstancias, un resultado negativo de una biopsia con aguja puede prevenir la necesidad de un procedimiento quirúrgico abierto [1]. Infrecuentemente, las situaciones de discordancia entre los resultados de una biopsia con aguja y las características en el estudio por imágenes, llevan a la realización de una biopsia quirúrgica abierta, para el diagnóstico de lesiones mamarias sospechosas [4,5]. Una BMMI previa no se asocia con tasas altas de infección del sitio quirúrgico en pacientes que requieren una biopsia quirúrgica o una lumpectomía subsiguientes [15].
Friese y col. [13] reportaron recientemente una tasa histórica alta de biopsia quirúrgica abierta. Analizando sólo pacientes con cáncer en la base de datos Surveillance Epidemiology and End Results, desde 1991 hasta 1999, reportaron una tasa de BMMI de sólo el 24,3%. Esa tasa baja de BMMI observada probablemente corresponda a la disponibilidad limitada de la tecnología de la BMMI al comienzo y mediados de la década de 1990. Un estudio pequeño sobre una cohorte histórica de 6.282 mujeres (1997-2002) que se presentaron con cáncer mamario en etapa temprana, como miembro institucional de la National Comprehensive Cancer Network, demostró una tasa de BMMI del 57% para diagnóstico [7]. Eso sugiere que la práctica de la biopsia quirúrgica abierta fue prevalente, aún entre los cirujanos enfocados en el cáncer de mama que practicaban en centros especializados, en la década de 1990 hasta el año 2002. No queda en claro si la práctica ha cambiado en los años más recientes en esas instituciones especializadas o no especializadas, a causa de las recomendaciones del consenso, apoyando el uso de la BMMI. Clarke-Pearson y col. [5], han reportado recientemente, que el 36% de 465 biopsias efectuadas en una única institución, fueron hechas usando la técnica abierta. Esos autores sugirieron también que las tasas de las biopsias quirúrgicas abiertas fueron más altas entre cirujanos no especialistas en cirugía mamaria, comparado con aquello especializados [5].
El presente estudio es el mayor hasta el presente y el primero en estimar la extensión del uso de la biopsia quirúrgica abierta de mama, para evaluación de la lesión mamaria en una gran proporción de pacientes no seleccionadas, con y sin cáncer. El presente estudio moderno difiere de otras series grandes que se han enfocado en pacientes con cáncer de mama tratados en la década de 1900. El presente estudio incluyó a todas las pacientes sometidas a biopsia mamaria (benigna y maligna) capturadas en la base de datos de pacientes ambulatorios de la AHCA, durante el período más reciente disponible para análisis. Esto es importante, porque la mayoría se hacen para lesiones finalmente determinadas como benignas y que no requieren una operación. La tasa de  biopsia quirúrgica abierta en Florida en 2003 fue 45%, similar a la del estudio de la National Comprehensive Cancer Network de pacientes a comienzos de la década de 1900 [7]. El presente estudio sugiere que se ha alcanzado alguna mejora en la reducción de la tasa de biopsia quirúrgica abierta en los pasados 5 años (Fig. 2). No obstante, la tasa de biopsia quirúrgica abierta sigue siendo inaceptablemente alta. Asimismo, el uso de la biopsia quirúrgica abierta es significativamente más alto en los centros no académicos, comparado con los centros académicos. Las razones para las tasas persistentemente altas de utilización de biopsias quirúrgicas abiertas pueden estar relacionadas con la falta de acceso a los recursos para realizar la BMMI, carencia de educación entre los practicantes sobre el valor de la BMMI o los factores financieros asociados con la realización de la biopsia abierta. Es un área que claramente merece una investigación adicional.
Este es el primer estudio en elucidar el aumento significativo en los costos asociados con el sobreuso persistente de la biopsia quirúrgica mamaria abierta. La misma se asocia con costos más elevados comparados con la BMMI (Tabla 1). Consecuentemente, el uso más amplio de la BMMI podría asociarse con un uso significativamente menor de los recursos [5]. En 2008, la reducción de la tasa de biopsia quirúrgica abierta en un 20% podría resultar en una reducción en los costos de 37,2 millones de dólares en Florida (sobre la base del costo promedio obtenido de la base de datos de AHCA). A nivel nacional (asumiendo patrones similares de práctica en otros estados), los autores de este trabajo estiman que la reducción del uso de la biopsia quirúrgica abierta, podría asociarse con una reducción de los costos de cientos de millones de dólares por año. Esa estimación de costos es conservadora y refleja sólo los aranceles de las instituciones y no incluye las expensas relacionadas con los aranceles de los profesionales, complicaciones postquirúrgicas y tiempo perdido de trabajo, asociado frecuentemente con la recuperación de procedimientos quirúrgicos innecesarios.
Una fortaleza de este estudio es el hecho de que la base de datos de la AHCA es comprehensiva y el reporte es requerido por ley en el estado de Florida para todos los hospitales y centros ambulatorios [10]. Ese requerimiento permite una estimación certera de la tasa de biopsias quirúrgicas abiertas innecesarias efectuadas en mujeres de Florida durante el período de tiempo de la revisión. No queda en claro si los presentes resultados observados en Florida son posibles de generalizar en otros estados, pero no hay una razón específica para creer que los patrones de práctica en Florida, difieren de aquellos en otros estados. Los hallazgos presentes sugieren la importancia de realizar análisis similares en otros estados. Los autores analizaron sólo los costos que están seguramente registrados en la base de datos de la AHCA. Los costos exactos asociados con el sobreuso de la biopsia mamaria abierta no pueden ser determinados con certeza, pero probablemente son sustanciales dada la estimación de los cargos.ConclusionesEl presente estudio ha identificado el sobreuso persistente de los procedimientos de biopsia mamaria quirúrgica abierta a un nivel nacional y los costos asociados con esa práctica. Este estudio es importante porque brinda una clara demostración del potencial para mejorar la calidad y reducir los costos de las prestaciones médicas modernas, mediante la modificación de los patrones de práctica. Esos hallazgos sugieren la necesidad de esfuerzos adicionales para educar a los practicantes y a los pacientes sobre las numerosas ventajas de la BMMI, para la evaluación de lesiones mamarias detectadas por imágenes sospechosas. Lograr una reducción en la tasa de la biopsia quirúrgica abierta debería quedar como una prioridad en el atención médica, lo que podría eliminar muchas operaciones innecesarias en las mujeres.
Dres. Gutwein LG, Ang DA, Liu H, Marshall JK, Hochwald SN, Copeland EM, Grobmyer SR

Am J Surg 2011; 202(2): 127-132