Uveítis

Uveítis

RESUMEN
La uveítis es un proceso inflamatorio que afecta al tracto uveal y/o a la capa vascular del ojo situada entre la retina y la esclerótica. Cuando la inflamación está limitada a una región concreta se utilizan términos como iritis, iridociclitis, coroiditis, coriorretinitis, retinocoroiditis y pars planitis, según la zona afecta. No obstante, en la mayoría de las ocasiones sólo es posible precisar la existencia de una uveítis anterior, intermedia o posterior.
La uveítis puede ser la manifestación de una enfermedad generalizada ya establecida, ser un proceso limitado al globo ocular, o incluso ser el primer signo clínico de una enfermedad que se desarrollará posteriormente con el tiempo. Las causas de la uveítis son múltiples, pudiéndose clasificar en idiopática, infecciosa, enfermedades reumatológicas asociadas al complejo HLA, enfermedades autoinmunes y finalmente un grupo misceláneo. 
Todos los pacientes con sospecha de uveitis deben ser remitidos al oftalmólogo para su tratamiento, dependiendo este en gran medida de la etología, la localización y la severidad de la enfermedad. El tratamiento inicial para la uveítis anterior implica el uso de corticoides tópicos y de ciclopléjicos. Además, en las uveítis secundarias el tratamiento será el específico de cada proceso. 
 EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de uveítis oscila entre 15-38 casos por 100.000 habitantes, con un pico de presentación entre los 30 y 40 años, aunque puede afectar a personas de cualquier grupo de edad, género o localización geográfica. La uveítis anterior, específicamente iritis, es la forma más común, representando aproximadamente el 75% de los casos. 
 ETIOLOGÍA
La etiología de la uveítis es múltiple, pudiéndose clasificar en: idiopática, infecciosa, enfermedades reumáticas, autoinmunes y otras. 
Las uveítis idiopáticas son las más frecuentes, no presentando otra enfermedad asociada.
Las infecciones son una causa frecuente de uveítis y pueden ser de naturaleza bacteriana, virica, fungica  o parasitaria, siendo las mas frecuentes ocasionadas por el virus del herpes simple (VHS), herpes zoster, citomegalovirus, VIH, enfermedad de Lyme, toxoplasmosis, tuberculosis, sífilis, candida e histoplasma.
Entre las enfermedades reumatológicas son mas frecuentes las uveitis asociadas al complejo de histocompatibilidad B 27, como la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva, la artritis crónica juvenil y la artritis psoriásica. Otro grupo importante de enfermedades reumatológicas asociadas a uveitis lo constituyen la artritis reumatoide y la enfermedad de Still.
Las enfermedades autoinmunes también son causa frecuente de uveítis, destacando entre ellas la enfermedad de Behçet, sarcoidosis, el lupus eritematoso sistémico, la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Sjögren, la poliarteritis nodosa, el síndrome antifosfolipídico y otras vasculitis sistémicas.
Finalmente otro grupo misceláneo de procesos, que pueden presentar en cualquier momento de su evolución con uveítis, son la enfermedad inflamatoria intestinal, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), la enfermedad celíaca, la amiloidosis, el síndrome TINU (nefritis tubulointersticial y uveitis), la enfermedad de Kawasaki, y la enfermedad de Whipple entre otras. 
Según la localización, la frecuencia de la etiología es distinta, así la uveítis anterior es idiopática y con HLA-B27 negativo en el 37,8% de los caso, debida a procesos patológicos relacionados con la espondilitis anquilosante, enfermedad de Reiter, o enfermedad inflamatoria intestinal en un 21,6%, artritis crónica juvenil en un 10,8%, VHS (uveítis herpética) en un 9,7%. La uveítis intermedia es más comúnmente idiopática (69,1%), pero también es frecuente debida a sarcoidosis (22,2%), esclerosis múltiple (8,0%). Por último, la uveítis posterior es común como resultado de la toxoplasmosis (24,6%), idiopática (12,3%), CMV (12,3%), lupus eritematoso sistémico (7,9%), y sarcoidosis (7,5%).
 CLASIFICACIÓN
La clasificación anatómica de la uveitis es la más utilizada. Se basa en la localización del segmento ocular que se considera origen del proceso inflamatorio, distinguiéndose cuatro tipos de uveítis:

• Uveítis anterior: es la forma más frecuente (60%). Afecta al iris, cuerpo ciliar o a ambos. Suele ser aguda y autolimitada. 
• Uveítis intermedia: suponen entre el 5 y el 13% aproximadamente de las uveítis. La localización de la inflamación es el cuerpo vítreo. Se denomina pars planitis cuando se trata de uveítis intermedia de causa idiopática, la más frecuente (> 50%); y cuando se asocia a infecciones o a enfermedades sistémicas se usa el término uveítis intermedia.
• Uveítis posterior: representa el 15% de las uveítis. Puede afectar a la coroides, retina y la porción posterior del cuerpo vítreo. Clásicamente se ha considerado la vasculitis retiniana dentro de las uveítis posteriores.
• Panuveítis: afecta a toda la úvea y constituye el 20% de todas las uveítis. 

 DIAGNÓSTICO
Anamnesis
La historia del paciente es clave en el diagnóstico de la uveítis debido a las manifestaciones sistémicas frecuentemente asociadas. Se deben recoger los antecedentes familiares y personales, y con especial énfasis los referidos a trastornos autoinmunes y enfermedades inflamatorias como la espondilitis anquilosante, sarcoidosis, atopia, psoriasis, artritis reumatoide juvenil, enfermedad inflamatoria intestinal. Indagar sobre antecedentes enfermedades infecciosas también es importante, como tuberculosis, VIH, uso de drogas intravenosas y los hábitos sexuales, sífilis, toxoplasmosis, enfermedad de Lyme, histoplasmosis. Finalmente también debe preguntarse sobre antecedentes de riesgos laborales y traumatismos oculares.
La uveítis anterior a menudo se presenta con fotofobia, dolor, enrojecimiento, disminución variable de la agudeza visual y lagrimeo. La uveítis intermedia y posterior se presentan con sintomatología más inespecífica, siendo el síntoma de presentación mas frecuente las miodesopsias, aunque en ocasiones puede comenzar con pérdida de visión central debido a edema macular, y en la mayoría de los casos la parte externa del ojo no está alterada, y no hay signos inflamatorios.
Finalmente se debe la historia clínica se completara con una anamnesis por aparatos enfocada a la busqueda de síntomas de la posible etiología.
Exploración física
Se debe realizar una exploración completa, incluyendo la exploración del esqueleto axial y una  exploración por el oftalmólogo con lámpara de hendidura, en la que puede objetivarse hiperemia iridiana y ciliar periquerática, miosis y exudación en la cámara anterior (fenómeno Tyndall), precipitados queráticos y sinequias en la uveítis anterior aguda. En la uveítis intermedia el signo más característico es la vitritis,  donde se objetiva infiltrado celular prominente y agregados de células en la parte inferior denominado “bolas de nieve o algodón”. En al uveítis posterior, en el fondo de ojo puede haber un grado variable de turbidez vítrea, exudados focales en coroides y retina, edema macular, vasculitis o desprendimiento exudativo de la retina. En casos de inflamación crónica, una catarata subcapsular posterior tambien puede visualizarse.
Pruebas complementarias básicas
En pacientes con un primer episodio unilateral, sin manifestaciones sistémicas, o con antecedentes de un trauma o cirugía,  o con signos clínicos de VHS o de infección viral por herpes zoster no son necesarias exploraciones adicionales.
En el resto de las situaciones se deben solicitar pruebas complementarias básicas se incluirán siempre: hemograma, VSG, PCR, coagulación, bioquímica de sangre completa y proteinograma; sistemático de orina; serología luética (FTA-ABS, VDRL), Mantoux,  electrocardiograma, radiografía de tórax; estudio básico de autoinmunidad que incluya la determinación anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoideo, y HLA B 27 (positivo en cerca del 90% de los pacientes con espondilitis anquilosante, 80% en pacientes con síndrome de Reiter, 75% con artritis psoriásica y 50% con  enfermedad inflamatoria intestinal).
Otras pruebas complementarias
En función del resultado de la anamnesis, de las pruebas anteriores, y la según la localización anatómica de la uveitis, procederá ampliar el estudio con otras pruebas específicas como:

• Serología herpética, citomegalovirus, toxoplasma, borrelia burgdorferi, VIH. 
• Tipaje HLA: Existen otras asociaciones del sistema HLA a la uveitis,  como son el HLA B 5/51 con la enfermedad de Behçet, el HLA B29 con la coroidopatía de Birdshot, el HLA A 1 con la sarcoidosis, el HLA A 11 con la oftalmía simpática y el HLA B 53 con el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada y la crisis granulocítica. 
• Anticuerpos anticitoplasrna de neutrófilo (ANCA): Positivos en el 90% de los pacientes con granulomatosis de Wegener .
• Enzima convertidora de la angiotensina (ECA):  El aumento en los niveles de ECA puede ser un signo de sarcoidosis. Los niveles de ECA se elevarán o bajarán en relación con empeoramiento o mejoria en la enfermedad.
• Pruebas de imagen: Radiografía simple de articulaciones sacroilíacas; Tomografía computarizada (TC) torácica y gammagrafía con galio (pueden ser útiles para el diagnóstico de sarcoidosis);  TC craneal y/o Resonancia Magnética si existe clínica neurológica asociada o sospecha de lesiones ocupantes de espacio (p. ej. linfoma); Ecografía ocular (para tumores intraoculares y síndromes de enmascaramiento)..
• Vitrectomía: La extracción del humor vítreo para el análisis citológico, citometría de flujo, serología, PCR (Polymerase Chain Reaction y cultivo no se utiliza habitualmente, pero en ocasiones se recomienda para ayudar a identificar la etiología y por lo tanto guiar el tratamiento.
• Biopsia de tejidos intraoculares: De gran utilidad en el diagnóstico de tumores, sobre todo linfoma intraocular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Comprenden un grupo de entidades clínicas que producen signos inflamatorios que se pueden confundir con una uveítis, como por ejemplo cuerpo extraño, desprendimiento de retina, distrofia retiniana y tumores malignos (linfoma intraocular, melanoma, leucemias, retinoblastoma y metástasis) 
 TRATAMIENTO
Todos los pacientes con sospecha de uveítis deben ser remitidos a un oftalmólogo para su tratamiento, dependiendo este en gran medida de la etiología, la localización y la severidad de la enfermedad.
El tratamiento inicial para todo tipo de uveítis anterior implica el uso de corticoides tópicos y de ciclopléjicos: 

• Corticoides tópicos oftálmicos: Prednisolona (1%) 1-2 gotas en el ojo afectado (s) de dos a cuatro veces al día, o dexamethasone (0,1%) 1-2 gotas en el ojo afectado (s) de cuatro a seis veces al día, o fluorometolona (0,1%), 1-2 gotas en el ojo afectado (s) de dos a cuatro veces al día
• Cicloplejicos: ciclopentolato (1% ) 1-2 gotas en el ojo afectado hasta tres veces al día, o homatropina (2%) de 1-2 gotas en el ojo afectado (s) de dos a tres veces al día

Además, en las uveítis infecciosas el tratamiento será el específico de cada infección. Así, el tratamiento para la toxoplasmosis incluye pirimetamina, sulfadiacina y ácido folínico, junto con corticoides según el grado de inflamación. En caso de tuberculosis, se inicia tratamiento específico, el mismo que para otras formas de la enfermedad, siendo de 6 meses en inmunocompetentes y hasta 1 año en inmunodeprimidos  Ante una uveítis anterior por virus herpes simple, el tratamiento es con aciclovir tópico y ciclopléjicos; mientras que cuando existe afectación posterior y en los casos de infecciones por herpes zoster, se debe añadir tratamiento antiviral por vía oral. Las infecciones por CMV se tratan con la administración sistémica o local (implante) de ganciclovir, foscarnet o valganciclovir.
En los casos en los que la uveítis sea secundaria a una enfermedad sistémica, el grado de actividad de ésta será determinante en la elección del tratamiento. No obstante, en la mayoría de los casos los corticoides vía oral son elm tratamiento de primera elección, en dosis de 1 mg/kg/día de prednisona durante un mes. Posteriormente disminuir progresivamente la dosis (en 3 meses aproximadamente) para evitar efectos secundarios.  La inyección periocular, también es utilizada cuando se necesita mayor efecto en el segmento posterior.
Cuando no hay respuesta a los corticoides tópicos y sistémicos el tratamiento debe individualizarse, siendo los principales agentes utilizados: 1) inhibidores de calcineurina (ciclosporina A y tracolimus), 2) antimetabólicos (azatioprina, micofenolato de mofetilo y metotrexate), 3) alquilantes (ciclofosfamida y clorambucil) y 4) agentes biológicos como los Anti-TNF (infliximab, adalimumab y etanercept)
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