Hoy vamos a ampliar información sobre la vacunación de la gripe, una de las medidas preventivas del virus de la Influenza. En el anterior post vimos qué era la Gripe, cómo se transmitía y las herramientas diagnósticas que tenemos para identificarla y combatirla.
En este segundo post nos vamos a centrar más en la vacuna de la gripe como estrategia primaria en la prevención de la enfermedad.
Vacunación de la gripe
Actualmente la gripe es la enfermedad inmunoprevenible más habitual en los países desarrollados. El virus infecta cada año a una media del 10-15% de la población de cualquier edad. Si la unimos a la neumonía, juntas constituyen la séptima causa de mortalidad en EEUU por encima de las provocadas por el VIH y se encuentran entre las diez primeras causas de mortalidad para cada década de la vida. En Europa, el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ha estimado que la mortalidad anual atribuible a la gripe varía entre 5400 en los años más benignos y 79.200 en los peores, con una media de 38.50012.
En este contexto, las medidas preventivas, como la vacunación, adquieren mayor valor, si cabe, mientras se diseñan otras estrategias terapéuticas.
Grupos de riesgo, objetivo principal de la vacunación
Existen personas con un mayor riesgo de adquisición de la gripe, de facilitar su transmisión o de sufrir complicaciones. Estas últimas, por ejemplo, se presentan con mayor frecuencia entre los ≥65 años, niños <2años, enfermos crónicos, inmunodeprimidos y embarazadas. Entre los pacientes ancianos, por ejemplo, la mortalidad puede alcanzar hasta el 55%. Estos, y algunos otros grupos como los profesionales sanitarios, constituyen los grupos de riesgo para la vacunación frente a la gripe.
Tipos de vacunas de la gripe
En general, existen tres tipos de fabricación de la vacuna de la influenza más o menos aceptados a nivel global (aprobados por la FDA):
- Vacuna contra la influenza a base de huevos
- Vacuna contra la influenza a base de células
- Vacuna recombinante contra la influenza
Vacuna a base de huevo:
Se utiliza para hacer tanto la vacuna inactivada (con virus muertos), generalmente en presentación inyectable, como la vacuna atenuada en virus vivos (debilitados), que suele administrarse vía intranasal.
El proceso de producción con huevo comienza cuando un laboratorio aporta a fabricantes del sector privado los virus candidatos para la vacuna (CVV) cultivados en huevos. Luego estos CVV se inyectan en huevos de gallina fertilizados y se incuban por varios días para que los virus se repliquen. El líquido que contiene el virus se cosecha de los huevos.
Para las vacunas inactivadas, los virus de la vacuna se inactivan (matan) y el antígeno del virus se purifica. El proceso de fabricación continúa con las pruebas de calidad, abastecimiento y distribución. Para la vacuna contra la influenza con virus vivos atenuados, los virus candidatos para la vacuna iniciales son virus vivos pero debilitados que pasan por un proceso de producción diferente.
El organismo regulador sanitario de cada país debe probar y dar el visto bueno a todas las vacunas contra la influenza antes de su comercialización y envío.
Vacuna a base de células:
El proceso de fabricación a base de células es utilizado para fabricar vacunas inactivadas contra la influenza. Tiene varios pasos:
En primer lugar, los CDC utilizan virus de la influenza que han sido cultivados en células para crear virus candidatos para la vacuna, que luego son proporcionados al fabricante de la vacuna. Luego, el fabricante inocula los CVV en células mamíferas cultivadas y dejan que se reproduzcan durante un periodo de tiempo determinado.
Tras esto, se recoge el líquido que contiene el virus de las células y se purifica el antígeno de los virus. El proceso de fabricación continúa con las etapas de purificación y prueba. Finalmente, el organismo pertinente prueba y aprueba las vacunas antes de su lanzamiento y envío.
La producción de vacunas celulares contra la influenza no requiere huevos de gallina porque los virus que se utilizan para fabricar la vacuna se cultivan en células animales. La tecnología de cultivo celular permite iniciar el proceso de fabricación de la vacuna contra la influenza más rápido.
Si bien los virus utilizados para la vacuna en cultivo celular de las temporadas anteriores han sido cultivados en células, antes de la temporada 2019-2020, algunos de los virus otorgados al fabricante habían sido cultivados originalmente en huevos. Durante la temporada de influenza 2019-2020, los cuatro virus utilizados en la vacuna son derivados de células convirtiéndola en una vacuna sin huevos.
Vacuna recombinante:
Las vacunas recombinantes no necesitan un CVV para su producción ya que se fabrican través de la síntesis del ADN para crear un antígeno de HA de la influenza. Este ADN luego es combinado con un baculovirus, un virus que infecta a invertebrados y esto da como resultado un virus “recombinante”.
La función de los baculovirus es ayudar a transmitir las instrucciones de ADN para convertir el antígeno de la HA en una célula hospedadora. Una vez que el virus recombinante ingresa a la línea de células hospedadoras, le indica a las células que reproduzcan rápidamente el antígeno de la HA. Este antígeno es reproducido a granel, recolectado, purificado y posteriormente presentado como la vacuna recombinante contra la influenza. Estas vacunas luego son sometidas a pruebas de calidad y eficacia antes de aprobar la comercialización pública de lotes de vacuna.
Este método de producción no requiere virus de la vacuna cultivados en huevos ni usa huevos de gallina en el proceso de producción. Este proceso de producción es el más rápido porque no se ve limitado por la selección de virus de la vacuna que se adaptan para cultivarse en huevos ni por el desarrollo de virus de la vacuna a base de células.
Vacunas disponibles en España
Casi todas las vacunas comercializadas en España están fabricadas en huevo de gallina, salvo una que se cultiva en células y todas son vacunas de tipo inactivadas o “muertas”.
No está previsto, por el momento, que esté disponible en las farmacias la vacuna viva intranasal en nuestro país.
Vacunación de la gripe a los mayores de 65 años
Hay una consideración especial a la hora de aplicar la vacuna de la gripe a la población general. Los mayores de 65 años deben recibir una dosis antigénica mayor que el resto de la población para poder desarrollar una mejor respuesta inmunitaria a la infección.
Otro estudio diferente publicado por The Lancet Respiratory Medicine informó que el uso de Fluzone High-dose, un tipo de vacuna trivalente de alta dosis antigénica comercializada por los laboratorios Sanofi Pasteur Inc se asociaba a un menor riesgo de hospitalizaciones en comparación con Fluzone en dosis estándar aplicado en personas de 65 años en adelante, especialmente a aquellas que vivían en establecimientos de cuidado a largo plazo. El estudio comparó los índices de hospitalizaciones entre más de 38 000 residentes de 823 asilos de ancianos en 38 estados durante la temporada de influenza 2013-14.
Por ello se tendrá en cuenta la edad del paciente también a la hora de administrar las vacunas antigripales.
Efectos adversos de la vacuna de la gripe
Los efectos secundarios son los habituales de otras vacunas inyectables, fundamentalmente locales (dolor y enrojecimiento en el sitio de la inyección) o generales leves (fiebre, malestar…). Son excepcionales otro tipo de reacciones como disminución de las plaquetas o complicaciones neurológicas.
Como medida de precaución ante reacciones inmediatas, siempre que se administre un inyectable se debe permanecer 20 minutos en el centro de vacunación.
Contraindicaciones de la vacuna de la gripe
En la ficha técnica de las vacunas consta que no se debe administrar a personas con alergia grave (anafilaxia) al huevo las que se han cultivado en este medio, por lo que debería administrarse en estos casos las cultivadas en células o las recombinantes. En cualquier caso, los casos moderados o leves se pueden vacunar de la gripe, pero debe consultarse antes al facultativo o pediatra.
Tampoco debe administrarse a quien haya sufrido una reacción alérgica grave ante una dosis previa o frente a alguno de sus componentes (excepto el huevo).
El embarazo NO es una contraindicación, por lo que todas las embarazadas deberían administrarse la dosis pertinente.
Mutación del virus de la gripe
Como hemos visto anteriormente, se hace evidente la necesidad de tomar medidas de protección contra la enfermedad, pero ¿por qué hay que vacunarse de la gripe cada año?
Si recordamos, el virus de la gripe tiene varios subtipos divididos en tres categorías, A, B y C, de las cuales las dos primeras son las que generan mayor tasa de enfermedad en la población general. Había un cuarto grupo pero sólo afecta a los animales. Los del tipo A se clasifican en subtipos en función de las combinaciones de dos proteínas de su superficie: la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA), y los del tipo B pueden pertenecer a dos linajes (B/Yamagata y B/Victoria).
Los cambios asociados a la variación antigénica ocurren constantemente con el paso del tiempo a medida que el virus se reproduce. La mayoría de las vacunas inyectables contra la influenza están diseñadas para atacar los antígenos/las proteínas de superficie de HA del virus de la influenza. Por tanto, la eficacia y efectividad de la vacuna depende, entre otros factores, del grado de coincidencia entre la cepa circulante y la cepa prevista en la vacuna de esa temporada así como del grupo poblacional vacunado ya que la edad y el estado inmunitario también condicionan la respuesta a la vacuna.
Pandemia de Gripe A (H1N1) de 2009
Tras esto os preguntaréis por qué hace unos años, en la primavera de 2009 hubo tal pandemia de gripe, si en 2008 y 2007 se pudo prevenir con relativo éxito la infección por influenza. La respuesta es que existe otro escenario de variación antigénica mucho más radical. En él, el virus de la influenza A sufre un cambio abrupto que da lugar a una nueva HA y/o nuevas proteínas de HA y NA en los virus de influenza que infectan a los seres humanos.
La variación antigénica mayor puede dar lugar a un nuevo subtipo de influenza A en seres humanos. Una variación de sentido único puede ocurrir cuando un virus de influenza de una población animal adquiere la capacidad de infectar a los seres humanos. Dichos virus de origen animal pueden contener una combinación de HA o HA/NA que es tan diferente al mismo subtipo en seres humanos que la mayoría de las personas no tiene inmunidad al nuevo virus.
Esa “variación mayor” fue la que ocurrió en la primavera del 2009, cuando surgió un virus H1N1 con genes de cerdos de América del Norte y Eurasia, seres humanos y aves para infectar a las personas y propagarse rápidamente, causando una pandemia. Cuando tiene lugar una variación mayor, la mayoría de las personas tiene poca o prácticamente ninguna inmunidad contra el nuevo virus. Por suerte, la variación antigénica mayor ocurre con menor frecuencia. Las pandemias de influenza ocurren rara vez, de hecho durante los últimos 100 años sólo se han registrado cuatro pandemias.
Tasas de vacunación de la gripe
Según datos del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, estos han sido los porcentajes de cobertura vacunal en España en mayores de 65 años desde la temporada 2009-2010 a la pasada de 2018-2019:
Evolución de cobertura de vacunación antigripal en población ≥ 65 años. España, temporadas 2009-2010 a 2018-2019.
Temporada Cobertura
2009-2010 65,7
2010-2011 56,9
2011-2012 57,7
2012-2013 57,0
2013-2014 56,2
2014-2015 56,2
2015-2016 56,1
2016-2017 55,5
2017-2018 55,7
2018-2019 54,2
Se puede observar una tendencia descendiente de las coberturas vacunales, y esto no debería ser así. De hecho se podría establecer una relación entre el boom de la pandemia de Gripe A de la primavera de 2009 y las altas tasas de vacunación poblacional y como paulatinamente, con el paso del tiempo, esas tasas han ido descendiendo.
Tasas de vacunación de la gripe en personal sanitario
Si trasladamos los resultados al personal sanitario, las coberturas del año pasado fueron del 33,9%, una cifra muy baja si tenemos en cuenta la exposición que tiene el personal sanitario a la infección y a personas vulnerables.
Según un estudio realizado entre trabajadores de Atención Primaria, el motivo más frecuente para no vacunarse ha sido considerar la gripe una enfermedad de baja prevalencia.
Pero todo esto puede cambiar a mejor, si se realizan las estrategias informativas adecuadas y campañas vacunales más activas. De hecho se realizó un estudio en el que se demostró un aumento en las tasas de vacunación de la gripe tras la incentivación del personal.
Argumentos para la vacunación de la gripe en personal sanitario
Existen numerosas evidencias científicas que hacen incuestionable la recomendación de vacunación frente a la gripe en el personal sanitario. Las más importantes se basan en tres argumentos fundamentales:
- El argumento de necesidad: la autoprotección en un colectivo más expuesto.
- El argumento de ética: la conciencia de posible fuente transmisora para pacientes en los que la gripe puede expresarse con mayor gravedad y ser causa de muerte con mayor frecuencia.
- El argumento de ejemplaridad: el convencimiento científico de su utilidad y seguridad por el sanitario aporta confianza a la población general y grupos de riesgo lo que redunda en mejores coberturas vacunales.
Si después de leer este post, seguís teniendo dudas sobre la vacunación de la gripe y las recomendaciones generales a vuestros pacientes sobre la vacuna, es que he hecho mal mi trabajo. Es algo necesario y al que no estamos dedicando la suficiente importancia.
Si nosotros no predicamos con el ejemplo, no podemos esperar que la población confíe en ello.
Queda mucho trabajo por hacer, y es responsabilidad nuestra que se haga bien. Nos vemos la semana que viene en el blog, pero antes quiero haceros una pregunta. Yo me he vacunado de la gripe, ¿y tú?
Bibliografía:
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- Fuente del contenido: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional de Vacunación y Enfermedades Respiratorias (NCIRD, por sus siglas en inglés). Consultado el 10/12/2019. Disponible en: https://espanol.cdc.gov/enes/flu/about/viruses/change.htm
- Fuente del contenido: CAV-AEP. Consultado el 10/12/2019. Disponible en: https://vacunasaep.org/familias/vacunas-una-a-una/vacuna-gripe
- Fuente Tabla: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Consultado el 10/12/2019. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/CoberturasVacunacion/Tabla4.pdf
Photos by Karolina Axelsson, surfingall, wellunwell, abby_otter
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